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Fragen und Antworten

Eine Frage von Manuela S.:

Ich bekomme seit 5 Monaten Remicade, aber ohne Mtx. Die letzte Remicade-Infusion war vor 6 Wochen. Jetzt will mein Rheumatologe mir keine Remicade-Infusionen mehr geben, da er sich eine andere Wirkung vorgestellt hatte. Er plant einen Umstieg auf ARAVA, er ist ein Gegner von MTX. Mein Hausarzt schwört allerdings auf MTX. Ich habe starke Schmerzen in beiden Kiefergelenken, aber sonst sind die übrigen Entzündungen und die Morgensteifigkeit zurückgegangen.

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 18.09.2002:

Indiduelle Therapieempfehlungen kann, will und und darf ich über das Internet nicht geben.

 

Allgemein kann man sagen, dass der Wechsel von einer langwirksamen antirheumatischen Therapie auf eine andere zu den sehr schwierigen Fragen in der Rheumatologie gehört, nicht nur im Hinblick auf das „Was“ und „Wie“, sondern auch hinsichtlich des „Wann“.

 

Allgemein gilt als Anhaltspunkt die Empfehlung für die meisten langwirksamen antirheumatischen Therapien, nicht laufend von einer auf eine andere Therapie umzuspringen, da alle diese Therapien eine gewisse Zeit bis zum Wirkungseintritt benötigen und man bei einem zu schnellen Wechsel nicht entscheiden kann, ob eine entsprechende Therapie nun eigentlich gewirkt hat oder nicht. So gesehen sollte man einer langwirsamen antirheumatischen Therapie normalerweise etwa 3 Monate Zeit geben, bis ihre Wirkung endgültig beurteilt wird. Dieser Zeitraum gilt auch für Änderungen einer laufenden Therapie, z.B. für die Erhöhung der Dosis oder auch die zusätzliche Gabe eines anderen langwirkenden Antirheumatikums als Kombinationspartner. Das Intervall beginnt dann mit dem Beginn der Kombinationstherapie neu. Es gibt Ausnahmen von dieser Empfehlung; so benötigt eine Goldtherapie bis zu ihrer optimalen Wirkung oft wesentlich länger. Hier sollte man die Wirkung endgültig sogar erst nach 6 Monaten bewerten. Ähnlich ist es auch mit Azathioprin.

 

Üblicherweise sollte nach Ablauf von 3 Monaten für die meisten langwirksamen antirheumatischen Therapien beurteilt werden können, ob sie ausreichend effektiv ist oder nicht.

 

Bei einer alleinigen Therapie mit Infliximab sollte zunächst der übliche Weg beschritten werden und Infliximab mit Mtx kombiniert werden.

 

Im Fall der Kombinationstherapie von Infliximab mit Methotrexat bieten sich bei einer Unwirksamkeit heute grundsätzlich mehrere Möglichkeiten an. Die unterschiedlichen Strategien hängen u.a. davon ab, wie die einzelnen Substanzen vertragen wurden und ob sie bereits vorher als Monotherapie, d.h. als alleiniges Medikament, eingesetzt wurden und ob sie dabei überhaupt nicht gewirkt haben oder ob es darunter zumindestens zu einer gewissen Wirkung gekommen ist. So würde man in der Folgetherapie einen (oder manchmal sogar beide) Medikamente beibehalten und um einen weiteren oder anderen Partner ergänzen, wenn in der Vergangenheit zumindestens ein Teilwirkung zu beobachten war („partielles Ansprechen“). Wenn eine Substanz in der vorhergehenden Therapie allerdings weitgehend unwirksam war oder überhaupt nicht gewirkt hat, möglicherweise es darunter sogar zu einer massiven Verschlechterung der Erkrankung gekommen ist, würde man diese Substanz in der Folge bei einer Kombinationstherapie nicht mehr berücksichtigen.

 

Die heute zur Verfügung stehenden Alternativen zu einer Kombination von Remicade mit Methotrexat (z.B. Lantarel) wären, wobei kein Anspruch auf Vollständigkeit besteht:

 

Fall 1: Beibehaltung von Methotrexat (Mtx) und Wechsel von Remicade auf den neuen Interleukin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra (Kineret). Dies wäre ein Wechsel vom Therapieprinzip TNF-Blockade auf das Therapieprinzip IL-1-Blockade

 

Fall 2: Beibehaltung von Mtx und Wechsel von Remicade auf Etanercept (Enbrel). Dies wäre eine Beibehaltung des Therapieprinzips TNF-Blockade, aber ein Wechsel innerhalb der zur Verfügung stehenden Substanzgruppen

 

Fall 3: Absetzen von Mtx und Remicade und Wechsel auf Etanercept als Monotherapie. Dies wäre ein ähnliches Vorgehen wie in Fall 2, allerdings mit der Variante, dass man Enbrel alleine gibt (wozu ich in einer vergleichbaren Situation wie der von Ihnen beschriebenen nicht tendieren würde, da man vermuten muss, dass in einer solchen Situation eine Monotherapie wahrscheinlich nicht ausreichend wirksam ist, zumindest am Anfang nicht)

 

Fall 4: Beibehaltung von Remicade und Wechsel von Mtx auf Leflunomid (Arava) als Kombinationspartner (diese Kombination ist allerdings in klinischen Studien noch nicht ausreichend geprüft, es handelt sich dabei also um eine Therapie, die einen gewissen experimentellen Charakter hat)

 

Fall 5: Absetzen von Remicade und Wechsel auf eine Kombinationstherapie von Mtx mit Leflunomid (Arava). Dazu gibt es klinische Studien, die eine gute Wirksamkeit dieser Kombination belegen. Ich selber behandele 2 Patienten mit einer solchen Kombination mit sehr gutem Erfolg, bei denen eine vorhergehende Kombinationstherapie von Remicade mit Mtx nicht ausreichend gewirkt hatte.

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