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Fragen und Antworten

Eine Frage von Gerhard S.:

Herzlichen Glückwunsch zu rheuma-online. Als Neukranker habe ich eine Menge nützlicher Infos erhalten und meine Hilf- und Orientierungslosigkeit etwas reduzieren können.

Bei mir wurden Laborzeichen gerfunden, die auf eine rheumatisch-entzündliche Gelenkerkrankung hinweisen können. Die Erreger scheinen Yersinien zu sein. Ich habe ein erhöhtes CRP von 22.8 mg/l und bin HLA-B27 positiv. Außerdem wurde ein akuter Vitamin B 12-Mangel festgestellt.

Meine Leidensgeschichte begann mit einem heftigen Durchfall im November 2003, starken Brustschmerzen Mitte Dezember 2003 und einem heftigen Erguss mit starken Schmerzen im rechten Kniegelenk Ende Dezember 2003. Seither habe ich ausgeprägte Knie-, Finger- und Zehenschmerzen sowie Rücken- und Armgelenkschmerzen. Außerdem leide ich unter einer ausgeprägten Morgensteifheit nach dem Aufstehen.

Behandelt werde ich derzeit mit Vioxx 25mg gegen die Schmerzen und die Knieentzündung. Außerdem nehme ich seit 1 Woche Doxycyclin 200 mg. Ich bekomme weiterhin Vitamin B 12-Spritzen und 13 Aufbauinfusionen.

Ihr letztes update vom 26.01.2002 zur Yersinien-Arthritis habe ich gelesen.

Meine Fragen dazu:

- Welche zusätzlichen Untersuchungen empfehlen Sie während der nächsten Wochen?

- Wovon sollte die Einnahmedauer von Doxycyclin abhängig gemacht werden?

- Was empfehlen Sie, um die Ursachen für den Vitamin B 12-Mangel zu ermitteln?

- Welche weitere Vorgehensweise würden Sie empfehlen?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 21.03.2004:

Sie wissen, daß wir über das Internet keine individuelle Empfehlungen zu einer Diagnose oder Therapie geben können, wollen und dürfen.

Allgemein kann man sagen, daß eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, insbesondere eine entzündliche Erkrankung im Bereich der Gelenke (Arthritis) oder im Bereich der Wirbelsäule (Spondarthritis) und / oder im Bereich von Sehnenansätzen und straffen Bandverbindungen (Enthesitis, entzündliche Enthesiopathie) in der Folge einer Durchfallserkrankung auftreten kann. Ein solches Krankheitsbild gehört in die Gruppe der infektreaktiven Arthritiden, speziell in die Untergruppe der postenteritischen Arthritiden (Enteritis = entzündliche Magen-Darm-Erkrankung).

Die klassischen Erreger von postenteritischen Arthritiden sind neben Salmonellen, Shigellen, und Campylobacter die von Ihnen genannten Yersinien. Dabei gehen Yersinien-Infektionen nicht immer mit Durchfällen einher. Manchmal äußert sich die Yersinien-Infektion auch „nur“ durch heftige Bauchschmerzen, die zunächst an die Möglichkeit einer Blinddarm-Entzündung denken lassen. Man nennt dies eine Pseudo-Appendizitis (von Appendizitis = Blinddarm-Entzündung, Pseudo-Appendizitis = sieht aus wie eine Blinddarm-Entzündung, ist aber keine).

Das Risiko, nach einer Enteritis mit diesen Erregern eine infektreaktive Arthritis zu entwickeln, ist bei Personen erhöht, die den genetischen Risikomarker HLA B27 tragen. Dieser Marker ist auch bekannt als der typische Risikomarker für den M. Bechterew. In der Tat besteht auch eine sehr enge Beziehung bzw. eine enge Verwandtschaft zwischen dem M. Bechterew und den infektreaktiven Arthritiden. Insbesondere haben Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis und positivem Nachweis von HLA B27 ein höheres Risiko für einen chronischen Verlauf der Arthritis.

In der Regel gelingt bei Beginn der Arthritis nicht mehr der unmittelbare Erregernachweis, sondern der Verdacht auf beispielsweise eine Yersinien-Infektion ergibt sich aus indirekten Hinweisen, in erster Linie aus Butuntersuchungen. Dabei ist der Nachweis von Yersinien-IgM in Verbindung mit einer typischen Symptomatologie praktisch genauso beweisend für eine Yersiniose wie der direkte Erregernachweis. Allerdings gelingt der Nachweis von Yersinien-IgM bei einer Yersinien-induzierten Arthritis nur in den seltensten Fällen, da dieser Laborwert innerhalb der ersten Wochen nach Beginn der Infektion wieder verschwindet und durch Yersinien-IgG und Yersinien-IgA abgelöst wird. Yersinien-IgG bleibt anschließend für eine sehr lange Zeit (Jahre bis Jahrzehnte) im Blut nachweisbar und sagt nur aus, daß einmal eine solche Infektion vorgelegen hat. Yersinien-IgA ist wahrscheinlich, zumal wenn die Werte hoch sind, ein Hinweis auf eine noch aktive Infektion, d.h. ein Hinweis auf noch lebende Yersinien irgendwo im Körper (oft „verstecken“ sich die Yersinien in Lymphknoten, die im Bauchraum neben dem Darm liegen („mesenteriale Lymphknoten“).

Eine verbesserte diagnostische Methode ist der sogenannte Westernblot, mit dem Antikörper gegen einzelne Bestandteile des Erregers nachgewiesen werden können, u.a. auch gegen „arthritigene“ Bestandteile, d.h. Strukturen, von denen man annimmt, das sie bei der Auslösung der Arthritis eine Rolle spielen.

Bei der Bewertung des Westernblots sollte man immer die genauen Ergebnisse der Analyse kennen, d.h. wissen, wie viele „Banden“ dabei positiv sind und um welche Banden es sich dabei genau handelt. Es ist wichtig für die Beurteilung, ob eine manifeste, behandlungsbedürftige Yersiniose vorliegt oder nicht, ob im Westernblot nur eine einzige Bande schwach positiv ist oder mehrere Banden stark positiv sind. Dabei werden auch im Westernblot IgG-Antikörper, die lange nachweisbar sind, von IgM-Antikörpern, die nur in der frischen Infektionsphase gefunden werden, und IgA-Antikörpern unterschieden, die auf eine sogenannte Erregerpersistenz hindeuten, d.h. darauf, daß noch eine floride Yersinien-Infektion vorliegt.

Insbesondere IgA-Antikörper sind dabei möglicherweise auch ein Laborbefund, der bei einer längeren antibiotischen Therapie möglicherweise für die Beurteilung eines therapeutischen Ansprechens eine Bedeutung haben könnte.

Ob und wie lange bei einer infektreaktiven Arthritis mit Antibiotika behandelt werden sollte, ist derzeit sehr umstritten; die Empfehlungen der Experten gehen dabei hin und her, je nachdem, welche neuen Studienergebnisse aktuell vorliegen.

Ich selber tendiere bei meinen Patienten mit einer sicheren Yersinien-Arthritis eher zu einer längerdauernden antibiotischen Therapie, vorzugsweise mit Doxycyclin, wobei nach unserer Erfahrung die Therapiedauer mindestens 3 Monate in ausreichend hoher Dosierung (2 x 100 mg Doxycyclin pro Tag) betragen sollte. Da in jüngster Zeit auch eine „basistherapeutische“ Wirkung von Tetracyclinen nachgewiesen worden ist, stellt sich bei einem solchen therapeutischen Vorgehen natürlich die Frage, ob die Wirksamkeit der längerdauernden antibiotischen Therapie mit Doxycyclin bei der Yersinien-induzierten Arthritis auf die eigentliche antibiotische Wirkung oder auf die „basistherapeutische“ Wirkung dieser Substanz zurückgeht. Vom Ergebnis her ist dies allerdings eher eine akademische, dennoch sehr wichtige Frage (da sich daraus ergibt, daß es u.U. nicht darauf ankommt, ein beliebiges Yersinien-wirksames Antibiotikum einzusetzen, sondern speziell Doxycyclin; dies könnte auch erklären, warum die Studienergbnisse mit anderen Antibiotika, beispielsweise Gyrasehemmern wie Tarivid, bei der Behandlung der infektreaktiven Arthritis nicht sehr überzeugend waren).

Wenn nach Ablauf von etwa 3-4 Monaten die symptomatische Therapie mit cortisonfreien Entzündungshemmern und ggf. die zusätzliche Therapie mit Doxycyclin bei der Yersinien-induzierten Arthritis nicht ausreichend gewirkt hat und die Symptomatologie weiterhin besteht, deutet sich ein chronischer Verlauf an. Dies hat zur Konsequenz, daß zur Vermeidung einer weiteren Chronifizierung und der damit verbundenen Spätfolgen über die Einleitung einer klassischen langwirksamen antirheumatischen Therapie (LWAR, „Basistherapie“, DMARD-Therapie), je nach Krankheitsausprägung und Manifestationen in Analogie zur Therapie der rheumatoiden Arthritis oder der ankylosierenden Spondylitis (M. Bechterew), nachgedacht werden sollte.

In rheuma-online findet man neben den entsprechenden Stichworten in "Rheuma von A-Z" (z.B. Yersinien, Yersinien-induzierte Arthritis, infektreaktive Arthritis etc.) einige zusätzliche und z.T. sehr ausführliche Informationen zu diesem Thema in den Antworten auf ausgewählte Fragen. Speziell halte ich im Zusammenhang mit Ihrer Frage die folgenden Beiträge für erwähnenswert. Im Anschluß daran füge ich ein ganz aktuelles Update zur infektreaktiven Arthritis bei, das ich anlässlich einer kürzlich erfolgten Veröffentlichung in der Zeitschrift „mobil“ der Deutschen Rheuma-Liga geschrieben habe und das die wichtigsten neuen Erkenntnisse beinhaltet.

Yersinien-Arthritis: Wie lange ist eine antibiotische Therapie sinnvoll? Was tun bei Unverträglichkeit von Doxycyclin? (http://rheuma-online.de/fua/83.html)

Arthritis nach Yersinien-Infektion? (http://rheuma-online.de/fua/79.html)

Chronischer Verlauf einer yersinien-induzierten Arthritis oder andere Erkrankung? (http://rheuma-online.de/fua/68.html)

Unbemerkte Yersiniose oder was? (http://rheuma-online.de/fua/39.html)

Yersinien-Infektion: Wie wird sie nachgewiesen? (http://rheuma-online.de/fua/2002-08/frage-08.php)

Einige wichtige Gesichtspunkte, die auch die Yersinien-induzierte Arthritis betreffen, enthält der Beitrag zur Chlamydien-induzierten Arthritis aus unserer Rubrik: „Was ist eigentlich…?“:

Was ist eigentlich... eine Chlamydien-induzierte Arthritis? (http://rheuma-online.de/wasisteigentlich/11.html)

Rheuma von A-Z: Infektreaktive Arthritis

(update vom 10/10/2003)

Unter einer infektreaktiven Arthritis versteht man eine entzündliche Gelenkerkrankung, die in der Folge einer meist bakteriellen Infektion entsteht. Sie muß von anderen infekt-assoziierten rheumatischen Erkrankungen wie einer septischen Arthritis oder einer Begleitarthritis im Rahmen von Infektionen unterschieden werden.

Die Infektion geht bei der infektreaktiven Arthritis der Arthritis in einem zeitlichen Abstand von in der Regel zwei bis drei Wochen voraus. Die häufigsten infektreaktiven Arthritiden sind Gelenkentzündungen nach einem vorhergehenden Darminfekt (postenteritische Arthritiden) sowie nach einem Infekt im Urogenitaltrakt (posturethritische Arthritiden). Charakteristische Erreger für postenteritische Arthritiden sind Yersinien, Salmonellen, Shigellen und Campylobakter, für posturethritische Arthritiden Chlamydien, seltener Gonokokken, möglicherweise auch Mykoplasmen und Ureaplasmen.

Typisch für eine infektreaktive Arthritis ist der folgende Zeitablauf: Zunächst kommt es zu einer Infektion, meistens im Darm oder im Urogenitaltrakt, seltener auch an anderen Stellen, und zum Auftreten der entsprechenden Symptome (Durchfall, blutiger Stuhlgang, Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen, Ausfluß aus der Harnröhre, Vorhautentzündung, Eileiterentzündung o.ä.). Diese Symptome klingen dann ab, und der Patient denkt, es sei alles wieder in Ordnung. Klassischerweise nach zwei bis drei Wochen (manchmal bereits nach einer Woche, manchmal auch erst nach 4 Wochen) tritt dann quasi wie aus heiterem Himmel eine Gelenkentzündung (Arthritis) auf. Typischerweise sind davon große Gelenke der unteren Körperhälfte betroffen, am häufigsten das Kniegelenk, seltener das Sprunggelenk, allerdings können auch ganz andere Gelenke beteiligt sein. Eine andere, ebenfalls ganz typische Verlaufsform einer infektreaktiven Arthritis ist die Daktylitis, die Schwellung eines ganzen Fingers oder einer ganzen Zehe.

Eine infektreaktive Arthritis ist im Gegensatz zu einer septischen Arthritis dadurch charakterisiert, daß sich im Gelenk selber keine Erreger anzüchten lassen. Der Ort der Infektion ist bei der infektreaktiven Arthritis also nicht das Gelenk selbst, sondern eine andere Stelle im Körper. Es ist bis heute wissenschaftlich noch umstritten, ob beim Auftreten einer infektreaktiven Arthritis die Keime an einer anderen Stelle im Körper noch lebendig sind, oder aber ob die Erreger beim Auftreten der Arthritis bereits abgetötet sind und die Arthritis eine überschießende Reaktion des Immunsystems auf die abgelaufene Infektion darstellt.

In der Vergangenheit wurden zahlreiche Versuche unternommen, Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis mit Antibiotika zu behandeln. Die Ergebnisse waren allerdings sehr enttäuschend. Deshalb nahm man zunehmend an, daß die Erreger beim Auftreten der infektreaktiven Arthritis bereits tot sein müßten. Die antibiotische Therapie wurde aber jeweils nur relativ kurz (ein bis zwei bis maximal vier Wochen) durchgeführt.

Da man heute mehr über die Erreger weiß, die infektreaktive Arthritiden auslösen können, verwendete man ein anderes Behandlungsschema. So wurden die Patienten länger mit Antibiotika behandelt, z.T. über einen Zeitraum von bis zu 3 Monaten. Allerdings zeigten sich auch dabei auch keine überzeugenden Verbesserungen.

Möglicherweise spielt der Zeitpunkt, an dem eine antibiotische Therapie begonnen wird, eine entscheidende Rolle. So läßt sich im Tierexperiment bei einer Yersinien-Infektion das Auftreten einer Arthritis verhindern, wenn eine antibiotische Therapie sehr frühzeitig begonnen wird. Nach Eintreten einer Arthritis hatte die antibiotische Therapie dagegen keinen Effekt mehr.

Eine weitere Frage betrifft die unterschiedlichen Erreger. Unser persönlicher Eindruck ist, daß Patienten mit einer yersinien-induzierten Arthritis von einer langdauernden antibiotischen Therapie in sehr viel stärkerem Maße profitieren als beispielsweise Patienten mit einer chlamydien-induzierten Arthritis.

So behandeln wir heute Patienten mit einer gesicherten infektreaktiven Arthritis in der Folge einer Yersinien-Infektion mindestens für zwei Monate, oft auch drei und manchmal sogar vier Monate mit höherdosiertem Doxycyclin (2 x 100 mg) und sehen darunter sehr viel häufiger einen therapeutischen Effekt als bei der früheren kurzdauernden Behandlung, die teilweise nur für 10 oder 14 Tage und z.T. auch in niedrigerer Dosierung (100 mg Doxycyclin pro Tag) erfolgte.

Typischerweise kommt es bei denjenigen Patienten mit yersinien-induzierter Arthritis, die auf eine antibiotische Therapie ansprechen, zu einem Abfall der IgA-Antikörper im Blut (ELISA-Test). Bei denjenigen Patienten, bei denen die Arthritis trotz ausreichend langer antibiotischer Therapie nicht zurückgeht, bleiben auch die Yersinien-IgA-Antikörper im Blut nachweisbar. Dies spricht dafür, daß bei der infektreaktiven Arthritis in der Folge einer Yersinien-Infektion doch lebendige Erreger im Körper vorhanden sind, allerdings außerhalb des Gelenks.

Vergleichbare serologische Befunde haben wir bei anderen infektreaktiven Arthritiden, insbesondere bei der chlamydien-induzierten Arthritis, nicht gesehen.

Ganz aktuelle Daten aus einer finnischen Studie deuten indes darauf hin, daß ganz allgemein bei infektreaktiven Arthritiden, unabhängig von der Art der auslösenden Erreger, die Langzeitprognose besser ist, wenn anfangs eine längerdauernde antibiotische Therapie erfolgt. Dabei zeigten sich die positiven Effekte allerdings erst nach Jahren. So sah man in dieser Studie nach einem Jahr zunächst noch keinen Unterschied zwischen der Gruppe der Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis, die für 3 Monate mit Ciprofloxacin behandelt worden waren, gegenüber der Gruppe der nicht antibiotisch therapierten Patienten.

Bei einer Nachuntersuchung 4-7 Jahr später hatten sich zwischenzeitlich entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie ankylosierende Spondylitiden, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Oligoarthritiden, Entzündungen von Sehnenansätzen (Enthesitis) sowie Regenbogenhautentzündungen (anteriore Uveitis) nur in Gruppe der nicht antibiotisch behandelten Patienten entwickelt, nicht jedoch in der Gruppe der Patienten, die anfangs für 3 Monate antibiotisch behandelt worden waren.

Diese Ergebnisse sprechen dafür, Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis so früh wie möglich und für einen längeren Zeitraum, wahrscheinlich mindestens für 3 Monate, mit einem wirksamen Antibiotikum zu behandeln. Eine offene Frage ist, ob man in diesem Zeitraum bereits parallel eine langwirksame antirheumatische, krankheitsmodifizierende Therapie einleiten sollte („Basistherapie“).

 

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