Bericht vom 12. BDRh-Kongress 2017

(Sonntag, 21.05.2017, N.N.)

Protokoll / Mitschrift der besuchten Vorträge.

Freitag, 12.05.2017

11:15 – 12:30 Satellitensymposium AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG

Das Rheuma-VOR Projekt, Prof. Dr. med, Reinhold Schmidt (Hannover)

Die Wartezeiten vom ersten Symptom einer rheumatischen Erkrankung bis zum ersten Termin beim Facharzt für Rheumatologie sind in Deutschland immer noch zu lang. Einer Untersuchung aus 2010 zufolge dauert es im Mittel 33 Wochen, 60 % der Patienten warten länger als 6 Monate auf einen Facharzttermin. Durch die bis dahin bereits eingetretenen irreversiblen Schäden kommt es zu hohen Folgekosten durch eine spätere und schlechtere Versorgung. Belegt wird das durch Funktionsscores wie beispielsweise den FFbH und ein Abnehmen der Arbeitsfähigkeit. Auch ist durch die verzögerte Diagnosestellung oft frühzeitiger der Einsatz von teuren Biologicatherapien erforderlich.

In Niedersachsen liegt die Zahl der Rheumatologen bei 47. Die meisten Fachärzte gibt es in Hannover und Osnabrück. Insgesamt gesehen nimmt die Zahl der tätigen Rheumatologen ab. Der Nachwuchs fehlt, da keine ausreichenden Weiterbildungsstellen vorhanden sind. Die geographische Verteilung ist schlecht, auf dem Land gibt es keine Fachärzte.

Durch eine oft falsche Zuweisung zum Facharzt werden Termine durch Schmerz- Fibromyalgie- oder Arthrosepatienten blockiert, die durchaus von anderen Facharztgruppen betreut werden können.

Hier setzt das neue Projekt „Rheuma-VOR“ an und schafft durch eine Koordinationsstelle die Möglichkeit einer gewissen Vorselektierung. Die Rheumatologische Fachassistenz übernimmt das Screening der Patienten. Bisher wurden 100 Patienten vermittelt. Herr Prof. Dr. med. Andreas Schwarting aus Mainz ist der Initiator dieses Projektes, mit Unterstützung der Pharmafirma „AbbVie“. Das Projekt wird in 3 Bundesländern angeboten: In Rheinland-Pfalz, im Saarland und in Niedersachsen. Fast alle dort ansässigen Rheumatologen beteiligen sich daran. Das Projekt soll zu einer Verbesserung der Versorgung gesetzlich versicherter Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen führen. Es ist eine Dauer von 2016 – 2019 vorgesehen, die Bundesregierung fördert das Projekt mit einer Fördersumme von 300 Mio. Euro.

Die Erkenntnisse aus den vorangehenden Studien ADAPTHERA und Rheuma- KOORD wurden für die Schaffung des Projekts herangezogen.

Der Koordinator ist der Hausarzt, dieser weist den Patienten zum Facharzt oder an ein Rheumazentrum. Die Verbesserung der Versorgung erfolgt durch den Zeitfaktor durch schnellere Terminvergaben und kürzere Wartezeiten, durch einen Rückgang der Arbeitsunfähigkeitszeiten, durch eine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten, durch eine gesteigerte Adhärenz, durch ein Screening zur Kostenreduktion. Geschaffen werden soll ein barrierefreier Zugang zur fachärztlichen Versorgung.

Die Erfolgskontrolle wird durch eine Evaluation belegt.

Angestrebt wird eine flächendeckende frühe Diagnostik, eine Terminvergabe soll möglichst in 2 – 4 Wochen erfolgen. Die Lebensqualität der Patienten wird verbessert, und damit auch die Teilhabe der Patienten.

Schulungen von Hausärzten werden durchgeführt. Das Projekt ist in Rheinland-Pfalz am 01.05.2017 an den Start gegangen. Derzeit erfolgt eine Bustour durch die teilnehmenden Bundesländer, um auf das Projekt aufmerksam zu machen.

Der Zeitfaktor ist entscheidend verantwortlich für ein kurzes Therapiefenster!

Verkürzte Wartezeiten verhindern irreversible Gelenkschäden, eine frühzeitige Therapie führt zu Kostenersparnissen. Die Patientensteuerung erfolgt durch den Hausarzt, Orthopäden oder Dermatologen. Für das Vorscreening gibt es eine eigene „Pseudo- EBM-Abrechnungsziffer“. Wenn die Verdachtsdiagnose sich bestätigt, erfolgt die Weiterleitung des Patienten zum Facharzt für Rheumatologie.

Mit Spannung erwartet werden Langzeitdaten durch die Auswertung der Evaluation.

Initialisierung durch Fax an den Facharzt.

Es sollen 5500 Patienten eingeschlossen werden, beim Erreichen einer Remission gibt es Nachsorgetermine, eine Telefonsprechstunde ist hierfür vorgesehen. Die Schulung der Rheumatologischen Fachassistenz für dieses Projekt läuft bereits.

Vergleiche zur Betreuung ausschließlich durch Fachärzte behandelter Patienten werden erhoben.

Projektpartner sind das Ministerium für Gesundheit, die Kassenärztlichen Vereinigungen, der Hausärzteverband, die Deutsche Rheuma-Liga und der Berufsverband Deutscher Rheumatologen.

Intensive Schulungs- und Aufklärungsprogramme mit Einbeziehung der Rheumazentren laufen bereits. Eine bedarfsgerechte Steuerung der Patienten erfolgt unter Einbindung der Fachärzte, der Selbsthilfe und der Rheumatologischen Fachassistenz.

Insgesamt werden 8500 Patienten gescreent, davon sind 5500 Patienten erkrankt.

Networking: Erfahrungen und Empfehlungen zur interdisziplinären Versorgung der Uveitis, Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops (München)

Dieser Vortrag berichtet von einer guten Interaktion von Rheumatologen und Augenarzt in München.

Herr Prof. Dr. med. Schulze- Koops (Rheumatologe) und Herr Prof. Dr. med. Thurau (Augenarzt) arbeiten am Klinikum der Universität in München in beiden Fachrichtungen eng zusammen.

Einige entzündlich-rheumatische Erkrankungen können häufiger zu Begleiterkrankungen der Augen führen, insbesondere Rückenschmerzerkankungen oder entzündliche Darmerkrankungen. Hier gilt es zunächst zu unterscheiden, ist der Rückenschmerz akut oder chronisch, das führt zur Diagnosestellung einer entzündlichen Rückenerkrankung.

Die Diagnosestellung dauert immer noch etwa 12 – 15 Jahre.

Zur Diagnose einer Spondylarthritis (SpA) herangezogen werden die ASA-Klassifikationskriterien. Diagnostik: Rückenschmerzen > 3 Monate sind ein Hinweis auf eine Frühform der SpA, wegweisend ist der Nachweis einer ISG-Arthritis im MRT.

Oft tritt diese Erkrankung in Kombination mit einer Uveitis, einer entzündlichen Augenerkrankung auf. Daher sollte jeder Rückenschmerzpatient auch nach Augenentzündungen wie Konjunktivitis in der Vorgeschichte gefragt werden, und zusätzlich einem Augenarzt vorgestellt werden.

Die Diagnosestellung bei Patienten, die nur den genetischen Hinweis: HLA B 27 vorweisen, ohne eine Gelenkbeteiligung zu haben, gestaltet sich schwieriger.

Patienten mit akuten Rückenschmerzen haben in 0,3 % der Fälle eine SpA.

Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben in 5 % der Fälle eine SpA.

Patienten mit dem Nachweis des HLA B 27 Gen sind häufiger von einer anterioren Uveitis betroffen. Bei der Erstvorstellung beim Augenarzt mit Uveitis sollte bereits durch den Augenarzt auch nach Rückenschmerzen gefragt werden, und ggf. eine zügige Vorstellung beim Rheumatologen, bestenfalls noch am selben Tag in die Wege geleitet werden, mit der Fragestellung einer SpA. In München klappt das beispielhaft.

Primäre Vaskulitiden machen oft auch Augenentzündungen. AAION – arteriitische anteriore ischämische Opticusneuropathie, deren Folge ist eine rasche Erblindung, daher erfordert dieses Krankheitsbild eine umgehende Vorstellung beim Augenarzt.

5 – 6 % der Patienten mit Großgefäßvaskulitiden, GPA und GCA haben eine AAION, 54 – 94 % der unbehandelten Patienten erblinden. Daher ist eine gute Zusammenarbeit von Rheumatologe und Ophtalmologe (Augenarzt) von hoher Wichtigkeit.

Die GPA führt häufig zu einer nekrotisierenden Skleritis.

50 – 60 % der GPA- Patienten haben eine Augenbeteiligung: Uveitis, Skleritis, Conjunktivitis, Corneal- Ulzeration mit und ohne Systembeteiligung sind möglich.

M. Behcet: mit Augenbeteiligung Uveitis anterior, Papillenentzündung.

Sekundäre Vaskulitiden: alle Arthritiden können eine sekundäre Vaskulitis hervorrufen.

Für das Sjögren-Syndrom gibt es neue Klassifikationskriterien.

Auch eine Rheumatoide Arthritis (RA) kann eine Uveitits machen, ebenso wie eine Sarkoidose oder andere Kollagenosen.

Bei der RA kommt es in bis zu 30% der Fälle zu einer Augenbeteiligung.

IgG4-mediierte Erkrankungen führen zu nicht-malignen Tumoren, z.B. Dakryadinitis, orbitaler Pseudotumor. Therapiert wird mit RTX oder Steroiden.

Neu: Nichtinfektiöse intermediäre posteriore oder Pan- Uveitiden, Inzidenz: 17 – 50 / 100.000

Prävalenz: 115 – 100.000, mit 10 – 15 % Erblindung in der westlichen Welt

Weitere Informationen zur Uveitis.

Sarkoidose, SpA, RA, MS, entzündliche Darmerkrankungen, systemische Vaskulitis - all diese Erkrankungen können mit einer Augenbeteiligung vereint sein. Diese führen in 40 % der Fälle zu einer Sehverschlechterung, bis hin zur Erblindung.

Daher ist eine enge Zusammenarbeit von Rheumatologe und Ophtalmologe unabdingbar und sollte auch in anderen Zentren zur Standartversorgung zählen.

In München werden 2-3 Konsile pro Woche, mit der Diagnosestellung einer SpA 1 x / Woche verzeichnet.

Diagnostik von Rückenschmerzen durch den Rheumatologen sollte eine Vorstellung beim Augenarzt beinhalten, die Diagnose Uveitis muss nicht durch den Rheumatologen gestellt werden, sondern durch den Augenarzt. Die Indikationsstellung einer TNF- Therapie erfolgt ebenfalls durch den Augenarzt. IGRA u. Röntgen- Thorax als Vorscreening zur Biologica- Therapie erfolgt ebenfalls beim Augenarzt. Die Interpretation des Screenings, der Ausschluss einer KHK, von Infektionen, pulmonales CT, Vervollständigung des Impfschutzes erfolgt durch den Rheumatologen. Aushändigen der Therapiebögen der DGRh erfolgt durch den Rheumatologen. Die TNF- Rezeptierung erfolgt durch den Augenarzt, die Therapieüberwachung erfolgt durch Hausarzt und Augenarzt.

Derzeit gibt es geschätzte 600 Interaktionen in Deutschland pro Jahr, die Zusammenarbeit muss gesteigert werden.

Mit Originalprodukten weiterhin zukünftig auf Erfolgskurs, Dr. med. Stefan Simianer (Wiesbaden)

Wirtschaftlichkeit und Innovation sind die beiden Säulen des nachhaltigen Gesundheitssystems und zum Erhalt des Gleichgewichts erforderlich.

Frühe Therapie zur Verhinderung von Folgeschäden ist Voraussetzung für einen Therapieerfolg. Lebensqualität wird verringert durch körperliche und schmerzbedingte Abnahme der Funktionalität, Kontrolle durch Scores wie FFBh. Erwerbstätigkeit, mittlere AU- Dauer resultieren aus einer reduzierten Lebensqualität.

Abbvie entstand 2013 aus ABBOTT. 100% Pharmaforschung, 3000 Mitarbeiter in Deutschland, 28.000 weltweit. Starkes Engagement in der Onkologie.

Neue Therapiemöglichkeiten – Innovation mit Mehrwert für Patienten mit bislang ungelösten Problemen. 30 % der Patienten mit einer RA sprechen nicht, oder nur unzureichend auf TNF-Blocker an.

Innovation in der Medizin ist ein Risikogeschäft, zu dem Scheitern dazugehört.

13.5 Jahre und 1,6 Mrd. Dollar werden zur Herstellung eines neuen Medikamentes benötigt.

Pipeline Stand 2017:

Immunologie ist das Hauptstandbein der Firma Abbvie (die Onkologie wird das bald ablösen), weitere Schwerpunkte: Virologie, Onkologie, Neurologie (Alzheimer, MS, Parkinson).

Target Investment: Immunologie: 3 Programme

Kinase Inhibitoren

Zytokin-Signal-Transduktion

Biologica – für die Rheumatologie, Dermatologie und Gastroenterologie

JAK Inhibitoren:

Tofacitinib – JAK 1/2/3, TYK 1

Baricitinib: JAK1 / JAK 2

Upadicitinib: JAK 1 / JAK 2

Filgotinib:JAK 1

Es gilt, die ideale Dosis zu finden.

Upadicitinib: Phase II Studie für RA, 4400 Patienten sind in Phase III Studienprogramm eingeschlossen. 1 x tgl. Dosis von 15/30 mg

IL2-23: Risankizumab – humanisierter monoklonaler Antikörper gegen p19 Untereinheit des humanen IL23 Zytokins – Phase II Studie für Psoriasis- Patienten.

Rheuma: JAK RA-Studie, Psoriasisarthritis: JAK Studie

Studien für Colitis ulcerosea u. M. Crohn mit JAK und IL23 laufen.

Es werden 10 neue Zulassungen erwartet.

Anti-TNF- Steroid-Konjungate (Kombinationen mit Steroiden)- neue zielgerichtete Therapieoption, keine unerwünschten Nebenwirkungen durch systemische Steroid-Therapie. Bemerkenswerte Effektivität mit nur einer einzigen Steroid- TNF-Dosis. Diese Zulassung wird aber noch sehr lange dauern.

Humira^® wird weiterentwickelt für pädiatrische Indikationen, Uveitis, Colitis Ulcerosea, auch andere Dosierungen werden erforscht.

 

14:00 – 18:00 Uhr: Fortbildung Rheumatologische Fachassistenz

Berufsbild der Diabetesberaterin Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Petra Torzinski (Berlin)

Selbstbestimmtes Leben im Alltag mit Diabetes mellitus. Rheuma und Diabetes sind verwandte Erkrankungen, beide zählen zu den Autoimmunerkrankungen, beide Erkrankungen sind weltweit im Vormarsch, es handelt sich in beiden Fällen um schwere chronische Erkrankungen, die zu multifunktionellen Beeinträchtigungen führen, und ein hohes Maß an Eigenregie und eine gute Bewältigung von den Betroffenen erfordern. Nicht selten erkranken Rheumatiker in der Folgezeit durch Langzeitkortisongaben an einem Diabetes mellitus, der häufig auch insulinpflichtig wird.

Frau Torzinski arbeitet in einer Gemeinschaftspraxis in Berlin.

2015 wurden 415 Mio. Menschen mit Diabetes mellitus gezählt, 2040 werden bereits 642 Mio. Erkrankte erwartet. In Deutschland gibt es 7,6 Mio. Erkrankte in 2015. 95 % davon sind Typ 2 Diabetiker, 75 % versterben an kardiovaskulären Erkrankungen mit Diabetes mellitus. In Deutschland werden jährlich 40.000 Fußamputationen durchgeführt, eine Fußamputation ist billiger als eine zeitaufwändige Therapie von schwer heilenden Fußwunden. Diabetes mellitus ist die häufigste Erkrankung, die zur koronaren Herzkrankheit und Schlaganfällen führt, Rauchen und Adipositas begünstigen Folgeerkrankungen,

Immer ist eine Basis- Therapie mit entsprechenden Therapieschulungen erforderlich.

Ausbildung zur Diabetesberaterin durch DDG: Dauer 5 Module je 2 – 3 Wochen ist die klassische Ausbildung. Möglich ist eine verkürzte Ausbildung von 4 Modulen je 2 Wochen Dauer. Die Entscheidung, welche Ausbildung durchgeführt wird trifft die DDG. Kosten: reine Schulung 3325 Euro (verkürzt: 2875 Euro), zusätzlich fallen Verpflegung, Reisekosten und Unterbringung an.

Zugangsvoraussetzungen: Grundberuf Krankenschwester, MFA oder Altenpfleger, Arbeitsplatz in einem diabetologischen Team, 584 Stunden / Jahr, Freistellung durch AG für Ausbildung und Hospitation, Prüfung mit Facharbeit, mit Präsentation, Klausur, praktische Prüfung, meist mit Gruppenschulungs-Situation mit Rollenspiel, nach jedem Modul erfolgt eine schriftliche und mündliche Prüfung. Einsatzort der Diabetesberaterin: in Kliniken und Praxen mit diabetologischem Schwerpunkt, in Pflegeeinrichtungen, ambulanter Pflege, Kur- und Rehaeinrichtungen, im Angestelltenverhältnis, selten selbstständige Tätigkeit. Verdienst 2800 – 3800 Euro monatl. laut Gehaltsempfehlung DDG/ VDBD.

VDBD = Verband d. Diabetes Beratungs- und Schulungsberufen in Deutschland e.V. Verbandsangebote: Stellenbeschreibung und Vergütungsempfehlung, Fortbildungszertifikat auch online möglich. Haftpflicht versichert über den Verband. Organisation von Arbeitsgemeinschaften, Symposien, Fachtagungen, Mitgliedertreffen, Newsletter. Mitgliedbeitrag 4 x 25 Euro / Jahr.

Tätigkeit einer Diabetesberaterin: Beratung von Patienten mit Diabetes mellitus und deren Angehörigen, evidenzbasiert, nach den Leitlinien der DDG mit Evaluation, Lernzielüberprüfung, DMP- Auswertung. Fortbildungs- und Kongresspflicht: 75 Punkte in 3 Jahren (1 Kongress v. Fr. – Sa. = 14 Punkte), Unterstützung von Selbsthilfegruppen, QZ, z.B. Diabetes und Pflege, Stammtisch, Kollegenaustausch 4 x / Jahr. Ein Diabetesberater muss: Wissen und Fertigkeiten zur Selbstbehandlung und Akzeptanz des Diabetes vermitteln, unterstützen in der Bewältigung von Anforderungen, die die Erkrankung mit sich bringt: Gewichtsabnahme, Bewegungs- und Lebensgewohnheiten verändern, erfolgreich mit Krisen, Problemen oder anderen Erkrankungen umgehen, welche das Leben mit Diabetes erschweren.

Krankheitsbezogene Anforderungen: BZ- Messung, Insulin spritzen bewältigen. Abnehmen ist im Alter ab 60 bei Diabetes- Erkrankung nicht mehr erstrebenswert, wichtiger ist eine gute Einstellung des BZ.

Wissen fordert Schulung, zum Erwerb von Kenntnissen, um Therapiemaßnahmen kennen und Entscheidungen treffen zu können. Kontrolle des BZ, Fußkontrolle, Medikamenteneinnahme.

Therapiezufriedenheit, Erreichen und Erhalt von Lebensqualität, psychisches Wohlbefinden, Kommunikation.

Wichtig: Ein Diabetesberater muss seine Grenzen kennen. Qualität der Arzt- Patientenkommunikation Formulierung von eigenen Behandlungszielen, Messinstrumente: BZ, LZ- BZ: HbA1c, Folgeerkrankungen.

Anspruch DMP- Patienten müssen im DMP- Programm eingeschlossen sein, um in einer Diabetes- Schwerpunktpraxis betreut werden zu können, sonst muss die Versorgung durch den Hausarzt erfolgen.

Einzelberatung, Anamnese, Krankheitsphasen beurteilen, Unterzuckerungen erkennen, behandeln und vermeiden, Therapieanpassung, Kontrolle der Spritzenstellen, Fußkontrollen, Blutdruckkontrollen, neurologische Fußkontrolle, Fußinspektion.

Die Arbeit eines Diabetesberaters ist EBM- abrechnungsfähig, wird aber in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich gehandhabt. Ernährungsberatung, Ernährungsprotokolle erstellen und auswerten, Informationen zum Schwerbehindertenausweis und Straßenverkehr, Beratung von Angehörigen, Schwangerschafts-Diabetes, Beratung und Hilfestellung bei der kontinuierlichen BZ- Messung. Es gibt viele Gruppenprogramme, alle sind abrechnungsfähig: MEDIAS, BASIS2, UE 1: DM, UE 2: BZ u. Messung u. Medikamente, UE 3: Diabetes und Hypertonie, UE 4: Ernährung, UE 5: Ernährung und Gewicht, UE 6: Ernährung und Bewegung, UE 7: Neuropathie und Fußpflege, UE 8: Soziales, Folgeerkrankungen, Gesundheitspass Diabetes.

In einer Diabetes-Schwerpunktpraxis haben 98 % der Patienten eine Diabetes Erkrankung, 20 % sind Typ I, 80 % Typ II Diabetiker, 8 % Schwangerschaftsdiabetes, 5,3 % mit Diagnoseverschlüsselung einer Rheuma-Diagnose. 14 % davon erhalten Einzelberatungen wegen Blutzuckerentgleisung etc.

Rheumapatienten mit Diabetes mellitus sind doppelt belastet, durch die rheumatischen Beschwerden und die Folgen des Diabetes: Durst, häufiges Wasserlassen, Müdigkeit, schlechtes Sehen.

Akute Lebensgefahr besteht bei einem BZ ↑ 240 mg + Aceton im Urin! Hinweise hierauf sind: Übelkeit und Erbrechen!

Diabetes und Rheuma: Körperpflege ist schwierig, Beeinträchtigungen im Haushalt, beim Kochen, Verlust sozialer Kontakte, Angst um den Arbeitsplatz, Existenzängste, funktionelle Defizite durch Handdeformierungen.

Erhöhte BZ-Werte: Medikamenteneinnahme vergessen, zu viel gegessen, Bewegung, Krankheitsschub, Entzündungen und Infektionen, Medikamente: Kortison, Gewichts Zu- oder Abnahme, nachlassende Insulinproduktion, falsches Spritzen oder Verwechseln von Langzeit- und Kurzzeitinsulin.

Therapie: Blutzuckermessung, Blutdruckmessung, Fußinspektion, neurologische Fußuntersuchung (Stimmgabeltest etc.) Medikamentenplan überprüfen, Einzelberatung, Messgeräte aussuchen, kurze Ernährungsberatung, Auswahl Pen, Nadeln, BZ-Teststreifen und Geräte (dauert 90 Minuten).

Bei DM BZ messen, bei Kortisongabe sollte eine regelmäßige BZ- Kontrolle erfolgen! Bei Neueinstellung auf Kortison BZ- Messung! Bei Komplikationen Vorstellung beim Diabetologen. Gute Schulung, Unterstützung, Information über neue BZ- Messmethoden optimale Unterstützung.

Wünsche einer Diabetesberaterin: Schnelle Termine in 2 – 4 Wochen (derzeit 12 Wochen)

Kurze Wege, Faxformulare, interdisziplinäre Zusammenarbeit von Hausarzt, Rheumatologen, Diabetologen u. Diabetesberaterin, Selbsthilfegruppen kombiniert für Rheuma und Diabetes (gibt es derzeit nicht), gesunde Ernährung (50% der Nährstoffe sollten Kohlenhydrate sein, Vollkornprodukte bevorzugen, 30 % gesunde pflanzliche Fette, oder Omega 3 Fettsäuren, ungesättigte Fette, ausgewogene Eiweißzufuhr.)

Rheumatologische Fachassistenz Delegation – Schnittstellen- Management, Dr. Kirsten Hoeper (Hannover), Ines van der Heusen (Berlin)

Frau Hoeper: Leitung Kooperatives Rheuma-Zentrum Hannover:

Delegation im Alltag

Praxisbeispiele

Projektvorstellung Rheuma-VOR

Delegation ärztlicher Aufgaben auf Nichtmediziner

Substitution bestimmte Leistungen werden von nicht- Ärzten erbracht, z.B. Hebamme.

Prozess Patientenversorgung.

Am Anfang der Therapie muss der Patient abgeholt werden, da wo er steht, es muss gesehen werden, wie es dem Patient geht. Delegation schafft Kapazitäten. Hohes Patientenaufkommen und Zeitdruck sind längst zur Herausforderung in Ambulanzen mit medizinischer Versorgung geworden. Selbstständiges Arbeiten schafft Zufriedenheit und Entlastung der Ärzte. Auch Telemedizin wird praktiziert. Verschiedene Modelle: AgnES, VERAH, NAPA, RFA- Sprechstunden, diese Modelle basieren teilweise auf Hausbesuchen durch Pflegeteams.

Rahmenbedingungen: Delegation muss auf Anforderung des Arztes erfolgen. Dokumentation und ärztliche Überwachung, Qualifikation des Mitarbeiters sind unabdingbar. Nicht delegierbar sind Anamnese und Therapie, dies ist Aufgabe des Arztes!

Standardisierte Anamnesevorbereitung ist delegierbar, aber Überprüfung durch den Arzt muss erfolgen.

Frau van der Heusen: Arbeits- u. Organisationspsychologin Berlin:

Akzeptanz der Patienten – neue Situation für den Arzt. Delegation im Praxisalltag – was muss beachtet werden? Der Patient erwartet mehr Beratungszeit, und weniger Wartezeit, das bedeutet eine neue, ungewohnte Rolle im Praxiskonstrukt, im Team, bei unterschiedlichem Ausbildungsstand und Aufgabenverteilung der Mitarbeiter des Teams. Der Arzt kann sich auf Grundaufgaben konzentrieren, das führt zur Reduktion von chronischer Überlastung.

Jeder 3. Arzt empfindet Delegation als Konkurrenzsituation! 46 % sehen es eher als Ergänzung und begrüßen eine Delegation an die Rheumatologische Fachassistenz (RFA). Die Beobachtungen sind altersabhängig, ältere Ärzte und Patienten sind weniger aufgeschlossen, sie sehen zwar den Nutzen aber haben auch ein Konkurrenzdenken. Kommunikation und klare Absprachen zwischen Patient und RFA sind erforderlich, alle müssen an einem Strang ziehen. Kommunikationswege etablieren und optimieren, Freiräume und Entscheidungsräume und Ressourcen müssen vorhanden sein.

Verantwortlichkeiten müssen geklärt sein, Vertrauen, Akzeptanz und Kompetenz sind unabdingbare Voraussetzungen.

Rheuma-VOR- Programm:

Start in Niedersachsen im Herbst 2017, Koordinierte kooperative Patientenversorgung. Wie werden RFAs geschult? Spezialisierte Schulung der Mitarbeiter, Qualitätssicherung, Vergleichbarkeit der Ergebnisse, Zertifizierung durch analoge klinische Studien. Entwicklungskonzept, Entwicklung des Studiendesigns, Festlegung der Messkriterien, Curriculum, Umsetzung in 4 Pilotpraxen, Indikationen: RA, PsA, SpA. Evaluation mittels Datensammlung. Treat to Target Sprechstunden, RA Sprechstunden. Visite in Wo. 4, 8 u. 12 nach neuer Therapie- Ein- oder Umstellung durch RFA, in Monat Vorstellung beim Rheumatologen, dann immer im Wechsel beim Arzt und bei der RFA.

Patientenunterstützungsprogramm – BeWegbereiter, Imke Lange (Berlin)

Programm nach Anmeldung mit Code von Pharmafirma Janssen-Cilag für PC, Smartphone oder Tablett, zu Informationen über die Erkrankungen, Ernährung und Bewegung, mit persönlichen Programmen und Begleitung.

 

17:30 – 18:45 Uhr: Satellitensymposium Pfizer Pharma GmbH
Tofacitinib, ein neuer Therapieansatz in der Rheumatologie

Neue orale DMARDs – Paradigmenwechsel in der Rheumatologie, Prof. Dr. med. Gerd Burmester (Berlin)

Bei RA können bei unmittelbarem Therapiebeginn und Treat-To-Target Gelenkschäden komplett vermieden werden. Trotzdem erreichen wir nur in 50% der Erkrankungsfälle eine Remission, das komplette Absetzen der Medikation ist oft nicht möglich. Eine Reformierung der Therapie erfolgte Ende der 1980 – 1990-er Jahre durch Einsatz von Biologica. Small molecules schließen jetzt die Lücke, IL 2 , IL 15 sprechen T- Zellen an, TNFα, IL 6 – regiert von JAK Kinase. Eine Biologica- Therapie ist sehr spezifisch wirksam.

Pro: wenig OFF Targets, gutes Sicherheitsprofil, Lange Halbwertszeit, gute Patientensituation, gute Erlössituation, 2–3 Mio. Euro für Biosimilarerfolg.

Contra: komplexe Wirkweise, teure Produkte, schwierige Dosisfindung, parenterale Verabreichung, Antikörperbildung.

Small molekules:

1993 auf der FASEB Sommerkonferenz entstand erstmals die Idee zur Entwicklung eines JAK 3 (Janus-Kinase 3)-Inhibitors. (Anmerkung des Referenten: „Anwärter auf einen Nobelpreis!")

JANUS ist ein römischer Gott, Ursprung von Anfang und Ende.

1993 Treffen von Pfizer-Mitarbeiter Paul Changelian mit John O`SHEA.

2001 erstmals Studieneinsatz von JAK

2017 Zulassung auch in Deutschland.

ORAL STRATEGY – jüngste Studie mit JAK. Die für eine Therapie mit JAK Kinase Inhibitoren ist gebahnt. Vielleicht lösen diese Medikamente MTX als Medikament der Wahl zukünftig sogar ab.

Wirkweise: JAK Inhibitoren greifen intrazelluläre Signalwege an, Biologica hingegen setzen extrazellulär an.

Zytokin braucht ein Hilfsmodul, die Kinase, sie gelangt in den Zellkern, und führt dort zur Gentranskription. Die anfängliche weit verbreitete Skepsis gegenüber diesen neuen Medikamenten ist inzwischen verfolgen.

JAK Familie 1 – 3 + TYK 2 = Tyrokinase 2, es braucht mindestens 2 Ketten zur Transkription.

Blockade: IL 6 (JAK 1), IL 23 (JAK 2), EPO (JAK 2), JAK 1 und IL 10 (JAK 1)

Tofacitinib: Adenine = Hauptspender in der Zelle, der „Euro der Zelle“, Tofacitinib hieß vormals Tasuzitinib. Tofacitinib blockiert das Enzymsystem, bei absoluter Bioverfügbarkeit, Tofacitinib wird zu 70 % hepatisch (über die Leber) und zu 30 % renal (über die Niere) verstoffwechselt. Es erfolgt eine Proteinbindung. 19.000 Patienten-Jahre: Studie LTE mit 6494 Patienten im März 2015, 6301 Patienten im Januar 2016.

(Langzeit)-Erfahrungen mit Tofacitinib, Prof. Dr. med. Klaus Krüger (München)

Brauchen wir überhaupt noch neue Medikamente? – Natürlich brauchen wir die, auch wenn wir exzellente Medikamente haben, erreichen wir selbst bei Neuerkrankungen die Remission nicht. Verträglichkeitsprobleme, Therapieversager und Kontraindikationen etc. limitieren den Einsatz vieler Medikamente. Seit 1999, nach der Zulassung von Leflunomid für die RA, erfolgte und endlich wieder die Zulassung einer neuen oral verfügbaren Substanz. Viele Patienten wünschen sich vornehmlich orale Medikamente.

Schneller Wirkungseintritt unter Tofacitinib, trotz oraler Medikation, bereits nach 2 Wochen verzeichnen wir eine ACR-Response mit Rückgang der radiologischen Progression.

ORAL – SCAN 1 – Studie: Die Therapie mit Tofacitinib funktioniert, ähnlich einer Therapie mit einem TNF- Blocker auch ohne MTX Beigabe, bzw. niedrigen MTX- Dosierungen. Der Einsatz in der Mono- oder Kombitherapie spielt also keine Rolle. Mittelfristig wird eine steroidfreie Therapie angestrebt. Die Wirksamkeit ist unabhängig von einer begleitenden Corticoid-Therapie.

Leitliniengetreue Therapie: rasche Beendigung einer Steroidtherapie ist möglich!

Bereits seit 2012 erfolgte die Zulassung für Tofacitinib in den USA und in der Schweiz, somit sind bereits Real-Life Daten und auch Langzeitdaten über 7 Jahre bis 90 Monate vorhanden. Diese zeigen konstante Kurvenverläufe, eine gute ACR- Response und einen konstanten DAS- Verlauf.

Drug Survival: Auch hier sehen wir gute Ergebnisse in mehr als 70 % zur Verträglichkeit und Wirksamkeit. Die CDAI- Remission (diese ist strenger als die DAS- Remission) ist weitgehend identisch in der Mono als auch in der Kombi- Therapie, ebenso wie die ACR- Response.

Gute Daten zeigen, dass es funktioniert!

Integrierte Sicherheitsauswertung von mehr als 6000 Patienten, entspricht 20.000 Patienten- Jahren.

Die Sicherheitsdaten sind vergleichbar mit anderen DMARDs und Biologica.

Infektionen: Auch hier zeigen sich ähnliche Daten wie bei den Biologicas, beim Vergleich mit anderen DMARDs verhalten sich die Daten sogar oberhalb dieser Medikamente. Bei den Infekten liegen Pneumonien im Vordergrund, gefolgt von Herpes- Zoster Infektionen und Harnwegsinfekten, sowie Hautinfektionen.

Wichtige Analyse: Risikofaktor Alter, mit zunehmendem Alter nehmen die Risiken zu, Komorbiditäten mit COPD, Diabetes, sowie Steroide > 5 mg schaffen vermehrt infektiologische Probleme, auch bei ostasiatischen Patienten wird eine vermehrte Infektionsrate gesehen.

Für Tbc gibt es kein erhöhtes Signal, trotzdem ist ein Tbc- Screening vor Therapiebeginn auch hier Standard.

Die meisten Tbc-Fälle wurden in Hochrisikogebieten gefunden.

Den JAK Inhibitoren geht der Ruf voraus, dass sie ein erhöhtes Risiko für Herpes Zoster Infektionen haben. Studien haben das belegt, das Risiko liegt etwas über dem für Biologica, das Signal ist nur in der Anfangsphase zu Therapiebeginn erhöht, die Langzeitdaten sind stabil. Ostasiatische Patienten sind für Herpes Zoster Infekte prädestiniert. Es werden jedoch milde Fälle, selten ernstere Fälle gesehen, meist ist nur 1 Dermatom betroffen. Das Herpes-Risiko steigt an durch Steroid-Begleittherapie. 5 mg und geringer sind eher anzustreben, als Steroiddosen von 10 mg und mehr.

Begleittherapie:

DMARD u. Steroide

DMARD ohne Steroide

Mono ohne Steroide, diese Therapie hat die geringste Herpes- Rate, es spielt eine große Rolle bei Nebenwirkungen, ob eine Steroid- Begleittherapie erfolgt, oder nicht.

Keine Signale für gastrointenstinale Perforationen.

Keine Rate MACE in RCTs

Malignome: niedrige Rate im Langzeitverlauf, kein Unterschied zu Biologica.

Laborabweichungen und Kontrollen: LDL, HDL und Cholesterin steigen anfangs an- Langzeit-Daten zeigen ein etwas erhöhtes Lipid- Niveau im Vergleich zu Biologica, es wurden aber keineswegs dramatische Daten gesehen. Ggf. ist der Einsatz von Lipidsenkern möglich.

Blutbild- Kontrollen, Kontrolle des Hb (hier wurden Abfälle bis 9 mg/dl. gesehen!), Lymphozyten, Leukozyten. Ein Hb- Abfall ist möglich, deutliche Abfälle sind aber eher selten. Die Mehrheit der Patienten hat einen Hb- Abfall als Ausdruck der entzündlichen Erkrankung. Absetzen oder Dosisreduktion bei einem Hb- Abfall von 2 g /dl.

Therapieblätter der DGRh für JAK Inhibitoren sind in Arbeit.

Ein leichter Abfall der Neutrophilen Zellen ist möglich, 1000 Neutrophile sollten nicht unterschritten werden, Lymphozyten sollten 750 nicht unterschreiten.

Regelmäßige Kontrolle von BB, Lymphozyten, Neutrophilen, Hb, Lipidwerte, Leberwerte und Creatinin sollten erfolgen, ggf. reagieren wenn es zu Abfällen kommt. Kontrolle anfangs alle 4 – 8 Wochen, später alle 3 Monate.

Die Zulassung ist Anfang April 2017 erfolgt für die RA, als Mono- Therapie, oder in Kombination mit MTX. Eine Kombination mit Leflunomid wird nicht empfohlen.

Erhöhte CK-Werte werden eher bei Therapie mit Baricitinib gesehen.

Im nächsten Jahr 82018 erfolgt die Zulassung eines Herpes- Zoster Impfstoffes, dann sollten alle Patienten vor Therapiebeginn mit einem JAK Kinase Inhibitor geimpft werden.

 

Samstag, 13.05.2017

7:45 – 8:30 Uhr: Systemisches Praxismanagement - konkret, André Bernet (Kiel)

Motivation kommt nicht von außen.

Kollektivsystem: Bestrafung trifft alle, egal, wer etwas getan hat. Führungsstile sind unterschiedlich, situativ: prüfen. Ob jemand willig ist, oder ob jemand fähig ist. Bei Unfähigkeit hilft Förderung, wenn die Motivation fehlt ist ein anderer Führungsstiel erforderlich. Bei willigen und motivierten Mitarbeitern reicht Delegation, wenn die Motivation fehlt, ist ein dirigierender Modus angesagt, das kostet viel Zeit.

Die Mitarbeiter auf Verantwortungsebene bringen motiviert, Unterstützung anbieten, Funktionigramm erstellen, Weiterentwicklung eigener Ressourcen. Jeder Mensch hat seine „Macken“, das respektiert jedes Team.

Wie erkenne ich, ob jemand will, und nicht kann? Jeder muss wissen, wo wir hin wollen, schriftliches Praxiskonzept erstellen, Ziele festsetzen, Umgang mit Patienten klären, Praxisleitbild und Philosophie erstellen, die vom Team getragen wird, situativer Führungsstil.

Praxen sind permanent überlaufen, Fallmix muss wirtschaftlich geregelt werden. Budgetüberschreitung ist Tagesgeschäft. Begrenzende Komponente durch Zeitfaktor. Standbein aufbauen, welches nicht komplett vom EBM abhängig macht.

Den Zeitfaktor zu kürzen, ist der schlechteste Weg. Auch der Gesundheitsmarkt bedient nicht die Nachfrage. Patienten wünschen sich mehr Zeit, Therapievorschläge und Pläne. Das politische System kann nicht geändert werden, sondern die Abläufe müssen verbessert werden. Fallmix jede Woche koordinieren, dass es passt, jede Woche.

Akutzeitfenster blocken. Fallmix bestimmen. Team muss wissen, welche Termine zur Verfügung stehen.

Telefonische Erreichbarkeit steigern. Chance durch online-Terminvergabe. Terminvergabe zu steuern. Telefonauswertung durch Praxistelefonsoftware. Unterschiedlich Mailboxen sortieren die Patientenanliegen vor, Menüauswahl mit Nummern. Die Terminvergabe hat nichts am Empfang zu suchen! Datenschutz! Das Telefon sollte hinter den Empfang verlegt werden, um in Ruhe telefonieren zu können, und das Patientenanliegen adäquat versorgen zu können. Vormittags kommt es zum höchsten Anruferaufkommen, daher sollte dort eine Telefonistin ausschließlich für Telefonanliegen vor Ort sein, das muss keine MFA machen, ggf. kann das auch ein Dienstleister übernehmen (teuer!).

Ein geordnetes Terminvergabemanagement ist der Schlüssel zum Glück! Es müssen viele Fragen vom Patient beantwortet werden, bevor ein Termin vergeben werden kann.

Online-Terminvergabe lösen Zeitprobleme und reduzieren das Anruferaufkommen. Selber aufbauen, Ressourcen in Praxis planen, die gebraucht werden. Weniger Anrufe an Fachkraft durchstellen.

Das Institut bietet Unterstützung an, die erste Stunde zur Themensammlung und eine Erstauskunft sind kostenlos.

 

09:00 bis 10:15 Uhr: Satellitensympsoium Celgene GmbH
Psoriasisarthrits: Gut therapiert, gut dokumentiert, gut versorgt.

Gut therapiert: Welche Chancen bieten die neuen Therapieoptionen in der PsA? Prof. Dr. med. Andreas Krause (Berlin)

In den letzten Jahren hat sich viel getan auf dem Gebiet der PsA. Die Therapievielfalt ist deutlich expandiert worden, die PsA ist aus ihrem Schattendasein erwacht. Die Krankheit ist herausfordernd, sie ist die schwierigste entzündlich rheumatische Erkrankung, mit vielen unterschiedlichen Facetten, die eine differenzierte Therapie erfordert, es sind viele verschiedene Verlaufsformen möglich. Wie messen wir den Therapieerfolg und –Verlauf? Die DAS- Klassifikation versagt hier. Früherkennung aus der Erfahrung der RA, Prognose und Therapie erfassen. Chancen für neue Therapieoption nehmen zu. PsA- Verlaufsformen: Oligoarthritis, Polyarthritischer Verlauf, Daktylitis, Enthesitis, axiale SpA.

Ein neues orales Medikamente wurde 2013 zugelassen: Apremilast, Zulassung mit und ohne MTX.

Sekukinumab nach DMARD- Versager, mit und ohne MTX zugelassen

Ixekizumab: bisher nur Zulassung für PSO

Wirksamkeit verschiedener Subtanzen bei PS und PSA

Medikament	Periphere Arthritis	Axialer Typ	Enthesitis	Daktylitis	Haut	Nägel
Methotrexat	+	-	0	(+)	+	+ / 0
Sulfasalazin	+	-	?	?	?	? / 0
Leflunomid	+	-	?	(+)	+	?
Fumarsäureester	0	-	0	0	+	+ / 0
Apremilast	+	?	+	(+)	+	+
Etanercept	+	+	+	+	+	+
Infliximab	+	+	+	+	+	+
Adalimumab	+	+	+	+	+	+
Golimumab	+	+	+	+	+	+
Certolzumab	+	+	+	+	+	+
Ustekinumab	+	(+)	+	+	+	+
Sekukinumab	+	+	+	+	+	+

+ sichere Evidenz für Wirksamkeit, (+) schwache Evidenz für Wirksamkeit,

? unklare Evidenz, 0 nachgewiesene Unwirksamkeit, * Bewertung nach S3 Leitlinie Psoriasis

Grafik: Märker E. Rheuma update 2017

Apremilast bei PsA- PALACE Studie 1 – 3, Einjahresdaten, gute Daten, Wirksamkeit nimmt noch über ein Jahr zu, Wirkeintritt braucht lange Zeit, Wirkung von mehreren Wochen und Monaten, bis über ein Jahr. Gute Daten zur Enthesitis, MASES = 0 bedeutet: keine Enthesitis mehr messbar, aber das heißt nicht, dass keine Enthesitis mehr da ist, keine gute Darstellung möglich, die Messkriterien sind nicht verlässlich.

PSO: Sekukinumab versus Ustekinumab: gute Daten, Sekukinumab hat einen gewissen Vorteil für die Haut gegenüber Ustekinumab, schnelle gute Wirkung auf Gelenke, Wirkung auf die Haut ist noch besser. Enthesitis und Daktylitis: gute Wirkung, höhere Dosierung ist möglich und führt noch zur Wirksteigerung, wenn Standarddosis nicht ausreicht.

Ixekizumab: Neuer IL 17 Inhibitor, kein Unterschied für Gelenke, wohl aber für die Haut, vergleichbare Wirkung auf die Gelenke und die Wirbelsäule, Vorteil für Haut.

Therapie-Algorithmen 2016:

GRAPPA Empfehlungen 2015:

Arthritis: EULAR MTX als 1. DMARD, bei GRAPPA MTX

Sulfasalazin und Leflunomid nebeneinander

NSAR u. CsA: Bei GRAPPA Stellenwert auf Grund von Toxizität niedriger bewertet, als in den EULAR Empfehlungen.

Apremilast: Bei EULAR den Biologica nachgeordnet, GRAPPA diesbezüglich keine Wertung

GRAPPA: zusätzlich stärker dermatologisch orientiert.

Beispiele Therapie der Enthesitis psoriatica:

EULAR: NSAR u. lokale Steroidinjektionen, DMARDs, TNF- Inhibitoren, IL 12/23, IL 17, PDE 4 Inhibitor (Apremilast)

GRAPPA: NSAR, TNF, IL 12/23, IL 17, PDE4 Inhibitor

Komorbidität- MTX vorsichtige Empfehlung – bei Nierenisuffizienz, noch viele Daten unklar, Wirkung der einzelnen Substanzen auf Komorbiditäten.

EULAR Empfehlungen PsA: gezielte DMARDs, Apremilast und JAK.

Es gibt noch viel Studienbedarf. Differenzierte Therapien stehen zur Verfügung, gute Behandlungsmöglichkeiten vorhanden, durch neue Substanzen.

Welche Chancen bieten die neuen Therapieoptionen bei der PsA?

Insgesamt: Differenzierte Therapie der unterschiedlichsten PsA- Manifestationen, mehr Behandlungsmöglichkeiten.

Apremilast: neue orale Substanz und erstes ts-DMARD bei PsA, erste orale Substanz mit guter Wirkung auf Daktylitis und Enthesitis.

Ustekinumab: neues Wirkprinzip (Anti IL- 12/23, bei PsA den anderen Biologica wohl unterlegen, interessante andere Indikationen.

IL 17A Antagonisten: neues Wirkprinzip, beste Wirkung auf die Haut, bei PsA den TNF- Inhibitoren vergleichbar.

Periphere Arthritis: NSAR und i.a. Steroide, DMARDs: MTX, Sulfasalazin, Leflunomid, TNF oder PDE 4,, Biologica TNF, IL 12/23, IL 17 oder PDE 4, Biologica Switch: TNF, IL 12/23, IL 17

Therapieoptionen für:

Axiale Erkrankung: KG und NSAR, NSAR alleine, TNF, IL 12/23, IL 17

Enthesitis: KG, NSAR, TNF, IL 12/23, IL 17, Biologica Switch: TNF, IL 12/23, IL 17

Daktylitis: i.a. Steroide, DMARDs (MTX, Sulfasalazin, Leflunomid, TNF oder PDE 4, TNF, IL 12/23, IL 17, Biologica Switch: TNF, IL 12/23, IL 17

Haut- und Nagelbefall: Topische Therapie, Steroide, keratolytische Therapie, Vitamin D-Analoga, Calcitriol, Phototherapie oder DMARDs: Cyclosporin A, Fumarsäureester, PDE 4, TNF, IL 12/23, IL 17

Gut dokumentiert: EDV-gestützte Dokumentation eines „bunten“ Erkrankungsbildes Rheuma-Dok & mehr, Dr. med. Florian Schuch, Erlangen

In den letzten 10 Jahren fand eine unglaubliche Entwicklung statt, auch wurden viele Scores zur Messung der Krankheitsaktivität und Produkte aus klinischen Studien entwickelt.

Patientenwünsche und Belastungen: Zukunftsängste, Verlust des Arbeitsplatzes, weniger flexibel sein, nicht Sitzen können, weniger mobil sein, Verlust Selbstwertgefühl, nicht mehr mithalten können etc. Die Unterstützung des Patienten ist eine Herausforderung, Die Ansichten von Arzt und Patienten weichen voneinander ab.

Es gibt viele verschiedene Rheuma-Dokumentationssysteme. Rheuma-Dok besteht aus Software, Modulen, Tools zur Dokumentation, das Programm wird ständig weiterentwickelt. MASES Score: Der MASES ist ein validiertes Maß für die Enthesitis. Es wird die Druckschmerzhaftigkeit von insgesamt 13 Enthesien (Sehnenansätze) bewertet. Der MASES liegt zwischen 0 (keine Enthesitis) bis 13 (größtmögliches Ausmaß der Enthesitis).

PASE Score: Versorgung PsA: Psoriasic Arthritis Screening and Evaluation Questionarire:

Universitätes Setting, Fragebogen entwickelt von Rheumatologen u. Dermatologen, umfasst 15 Fragen (initial 39 Punkte), davon 7 Fragen zu Symptomen (max. 35 Punkte), 8 Fragen zur Funktionalität (max. 40 Punkte). Mögliche Punktzahl: 15 – 75, Screening der Patienten mit bekannter Psoriasis aus der Dermatologie. Ausschlusskriterien: behandelte PsA, unvollständige Datenerhebung.

PASI: Der PASI erfasst die Ausbreitung und den Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen. Dazu wird der Körper in 4 Regionen unterteilt und die Hautläsionen in diesen Regionen untersucht. Der PASI kann Werte zwischen 0 und 72 annehmen. Niedrige PASI-Werte spiegeln eine geringere Krankheitsaktivität wider. Schweregradeinteilung: < 10 = leicht, 10 – 50 = mittelschwer, > 50 = schwer.

MDA Score: Minimal disease ativity-Score: Wird nicht routinemäßig erfasst, erfasst Schmerz und Patientenbewertung.

PSAID: ermittelt die Krankheitsaktivität und die Auswirkungen auf das Leben mit der Erkrankung. Dieser Score ist gut geeignet, wenn es um die Fragestellung einer Therapieanpassung geht.

PPQ-Score: dieser Score hat keine Alltagsrelevanz, Therapievergleichsscore.

DLQ:-Score: misst die Lebensqualität bei Psoriasis- Dermatoligy Life Quality Index, wird auch nicht immer durchgeführt, ist ein Verlaufsmodul.

EG VAS Score: Visuelle Analogskala.

FACIT: wichtiger Score zur Messung der Krankheitsaktivität bei Kollagenosen.

Functionale Assessment of Cronical Illness, Therapy, Fatique.

PHQ-9D-Score – Patient Health Questionaire- Fragebogen zur Beurteilung einer Depression.

Die Fragebögen müssen den Patienten vor dem Ausfüllen erklärt werden.

Scores steigern die Produktivität. Rechenhilfen zur Scorebeurteilung oft online vorhanden. Erzeugen von Textbausteinen, die direkt in den Arztbrief übernommen werden können. Scores sind auch als Arbeitshilfen für Verträge geeignet. Die Datenübertragung kann auch mobil erfolgen.

Je mehr erfasst wird, desto besser sind Vergleichswerte. Möglich und hilfreich, verstärken die Therapietreue, binden den Patienten ins Geschehen mit ein, Reduktion von Unterschätzung gelenk- und hautbezogener Beschwerden.

Psoriasisarthritis ist eine bunte Erkrankung mit vielen möglichen Facetten, dementsprechend werden viele verschiedene Assessments gebraucht.

Vielleicht geht mehr, als man denkt? Therapietreue erreicht man am ehesten durch Einbinden des Patienten.

Ziel ist, mit der Erkrankung so gut zu leben, wie ohne Erkrankung.

Die Scores werden in der Praxis mit mobilen Geräten (Tablets), oder fest installierten Terminals vom Patienten selber erfasst, mit Unterstützung und Kontrolle durch die RFA. Scores sind wichtig, zur Historie des Verlaufs und zum Vergleich.

Gut versorgt: Versorgungssituation in der PsA: wie wird Rheuma-VOR zur Verbesserung beitragen? Dr. med. Cornelia Wortmann, Bad Kreuznach

Der Patient füllt selbstständig die Fragebögen aus, dann erfolgt die rheumatologische Vorstellung. 27500 Patienten wurden gescreent.

633 Patienten mit PSO (2,3%), 27 % der Fragebögen wurden zurückgeschickt, und es erfolgte die Vorstellung beim Rheumatologen, 12 Patienten erhielten die Diagnose einer PsA, 21 Patienten hatten eine bereits bekannte PSO.

Versorgung Arthritis psoriatica – Beispiel PASE:

PASE-Fragebogen: Psoriatic Arthritis Screening ans Evaluation questionaire,

Universitäres Setting, Fragebogen (Delphi-Methode) entwickelt auf Grund Expertenmeinung von Rheumatologen und Dermatologen.

Fragebogen umfasst 15 Fragen (aus initial 39)

7 Fragen betreffen Symptome (max. 35 Punkte)

8 Fragen betreffen die Funktion (max. 40 Punkte)

Mögliche Punktzahl 15 – 75

Screening der Patienten mit bekannter Psoriasis aus der Dermatologie

Ausschlusskriterien: bereits vorbehandelte Patienten mit PsA, unvollständige Datenerhebung.

Ergebnisse: 17 von 69 gescreenten Patienten erhielten die Erstdiagnose PsA.

24 von 69 Patienten erhielten die Diagnose Arthrose (= 35 %).

Fragebögen lohnen sich zur Diagnosefindung, zur Therapieauswahl, und zur Therapiedokumentation im Verlauf.

Das Projekt „Rheuma-VOR“ wurde aus ADAPTHERA entwickelt.

Was ist ADAPTHERA: Das Netzwerk ADAPTHERA hat es sich zum Ziel gesetzt, für jeden Menschen, der in Rheinland-Pfalz neu an der Rheumatoiden Arthritis erkrankt, von den ersten Anzeichen an eine lückenlose Behandlung und Betreuung zu erreichen. Gleichzeitig soll die Rheumaforschung in Rheinland-Pfalz gefördert werden.

Wer ist ADAPTHERA: Zahlreiche Partner arbeiten bei ADAPTHERA Hand in Hand, z.B. rheumatologische Schwerpunktpraxen, das ACURA Rheumazentrum Bad Kreuznach, die Kassenärztliche Vereinigung, Hausärzte und die Rheumaliga sowie die Universitätsmedizin Mainz und der Verein AIRA e.V.

Für wen ist ADAPTHERA: Jeder Erwachsene in Rheinland-Pfalz, bei dem erste Anzeichen für eine Rheumatoide Arthritis auftreten und der noch nicht aufgrund dieser Erkrankung in Behandlung beim Rheumatologen ist, kann in das Netzwerk ADAPTHERA aufgenommen werden – ganz unabhängig von der Art seiner Krankenversicherung.

ADAPTHERA ist heute Rheuma-VOR, für Patienten mit den Erkrankungen: RA, PsA, SpA, Vaskulitis, Kollagenose in Rheinland-Pfalz, Niedersachsen und im Saarland.

Eine Terminvergabe sollte innerhalb von 14 Tagen erfolgen, das klappt noch nicht immer, im Mittel dauert es 23,8 Tage. Rheuma-VOR hat sich eine bestmögliche Frühversorgung von Patienten mit den oben genannten Erkrankungen zum Ziel gesetzt.

Dauer des Projektes: 3 Jahre.

Es steht eine Fördersumme von 6 Mio. Euro aus Bundesmitteln zur Verfügung. Partner sind: Kliniken und Rheumazentren, Landesverbände, Verband der Hausärzte, BDRh und Rheuma-Liga.

Es gibt 2 Fragebögen, einen für den Arzt, eine für den Patienten. Es handelt sich nicht um funktionsbezogene Fragen, sondern nur um Fragen zu Symptomen und zur familien- medikamentösen- und krankengeschichtlich bezogenen Anamnese.

Koordinierende Kooperation zwischen Zuweiser und Rheumatologen. Koordinationsstelle: RFA, Facharzt und Rheuma-Liga. Jedes Bundesland hat seine eigene Koordinationsstelle und mehrere teilnehmende Fachärzte aus der Dermatologie, Rheumatologie, Gastroenterologie und Orthopädie.

Infos unter: www.Rheuma-vor.de

 

10:30 – 12:00 State of the Art Lectures

Bewährtes und Neues für die Praxis: - bei Skerodermie, Prof. Dr. med. Christof Specker, Essen

Sklerodermie ist eine der enttäuschendsten Diagnosen unter den entzündlich-rheumatischen Diagnosen. Es gibt nur wenige Therapieoptionen, kaum neue Innovationen, die Therapie gestaltet sich oft schwierig. Diese Erkrankung sollte eigentlich passender Systemsklerose genannt werden, da sie das gesamte Organsystem betreffen kann, das trifft das Geschehen besser.

Es gibt immer noch Patienten, die nur in dermatologischer Betreuung sind mit dieser Erkrankung, obwohl sie an einer umfassenden Organbeteiligung leiden.

ARA, SSc, und ACR/ EULAR Klassifikationskriterien finden Anwendung.

Das Raynaud-Phänomen kann mit und ohne Systemsklerose auftreten. Die Erkrankung führt zu Hautverhärtungen, wenn die Finger ausgespart sind, sind diese Kriterien nicht anwendbar.

Man spricht von einer sogenannten Pseudosklerose, wenn die Kriterien nicht erfüllt sind.

Neue Kriterien sind deutlich sensibler, damit können mehr atypische Verläufe erkannt werden: Modified Rodnan-Skin-Score.

Ohne Nachweis von nukleolären Antikörpern kann keine Diagnose einer Systemsklerose gestellt werden.

Eine Kapillarmikroskopie sollte durchgeführt werden, ist aber kein sicheres Diagnosezeichen, gut für Patienten, die an einem Raynaud- Syndrom mit nur schwach positiven Antikörpern leiden.

Diffuse cutane Form der Systemskerlose: CREST-Syndrom.

VEDOSS – Videokapillarmikroskopie, hiermit können minimale Symptome eines Raynaud-Syndroms zu Erkrankungsbeginn, bei Vorliegen von nur eines einzelnen Symptoms definiert werden.

Überlappungssyndrome: SSc, Sjögren-Syndrom, MCTD (Mischkollagenosen), Sharp-Syndrom, Myositiden.

Organmanifestationen der Systemsklerose:

Hautbeteiligung: Ulcerationen der Finger, Teleangiektasien, Hyper- und Depigmentierungen, Beteiligung des Ösophagus, der Muskeln, der Lunge (ILD = intestitielle Alveolitis), Lungenfibrose, PAH, auch mit ILD, Herzbeteiligung: Endomyocardfibrose, Cor pulmonale, Nierenbeteiligung: renale Krise.

ILD + PAH sind die wichtigsten Organmanifestationen, die häufig zu Todesfällen führen.

Es besteht keine Korrelation zwischen Ausdehnung von Hautbefall- und Organmanifestation.

Untersuchung der Lunge: Lungenfunktionsprüfung (LUFU) mit Diffusionskapazität (DLCO), ggf. Bronchoskopie mit Lavage und BAL, sowie HR-CT zum Nachweis eines Milchglasphänomens.

Pseudoskerose: Kein ANA- Antikörper- Nachweis, Cheiroarthropathia Diabetica schränkt die Fingerbeweglichkeit stark ein, tritt in Folge eines Diabetes mellitus auf. Eosinophile Fasziitis, nicht accral Die Krankheit macht sich oft nach körperlich anstrengender Tätigkeit (z. B. Holzfällen) bemerkbar. Schmerzen, Schwellung und Entzündung der Haut sowie subkutaner Gewebe sind die initialen Befunde, gefolgt von Induration der Haut und der charakteristischen orangenschalenartigen Struktur, die v. a. an den Streckseiten der Extremitäten festzustellen ist. Gesicht und Rumpf sind nur gelegentlich mitbetroffen. Es kommt zur allmählichen Einschränkung der Beweglichkeit von Armen und Beinen. Nach Induration und Faszienverdickung kommt es häufig zu Kontrakturen, auch Sehnen, Synovialmembranen und Muskeln können beteiligt sein. Finger und Zehen sind typischerweise ausgespart. Die muskuläre Kraft ist unbeeinträchtigt, Myalgien und Arthritis können aber zusätzlich auftreten, ebenso ein Karpaltunnelsyndrom. Müdigkeit und Gewichtsverlust sind häufige Begleitbefunde, selten kommt es zu einer aplastischen Anämie, einer Thrombozytopenie oder lymphoproliferativen Krankheiten.

Toxic oil Syndrom.

Eosinophiles Myalgie Syndrom

Scleroderma adultorum

Nephrologische Systemsklerose

Prognose: Haupttodesursache bei Lungenmanifestation, PAH, Herzmanifestation und NLP. Im Vordergrund stehen Lungenfibrose, PAH und Herzbeteiligungen als häufigste Krankheitsassoziierte Todesursachen.

Es werden weniger renale Krisen gesehen.

Therapie: Monitoring durch Anamnese, Klinik und Labor: mit NT Pro BNP, bei PAH LUFU mit DLCO, HR-CT oder low Dose CT, Spiro und Ergo.

Allgemeinmaßnahmen: Protonenpumpenhemmer (PPI) (Magenschutz, nicht überdosieren, wegen Infektionsgefahr!)

Gute Mund- und Zahnpflege

Vitamin-D- Schutz, gute Bluttruckeinstellung ist wichtig, zur Früherkennung einer renalen Krise.

CA- Antagonsiten

Niederig dosiertes ASS (nicht belegt!)

Betablocker

Bosentan, Sildenafil (keine Zulassung!), Aloprostadil, Iloprost i.v.

Lokal: Capsaicin-Creme, Nitroglycerin-Salbe (Salicylvaseline), topische Antibiotika, fettende Salben.

Immunsuppression?

Bei Hautsklerose: MTX: schwache Studienlage, aber Ausprobieren lohnt sich.

Steroide < 5 mg sind wenig effektiv, > 10 mg erhöhen sie das Risiko einer renalen Krise.

Scleroderma Lung Studie: unter Cyclophophamid-Therapie (CYC) geringere Rückgang v. FVO + TLCO, geringere Verbesserung der Lunge.

Mofetilmycophenolat (MMF) versus CYC: limitierte Form, Immunsuppression macht hier keinen Sinn, initial geringere Verbesserung, dann aber Verschlechterung innerhalb eines Jahres in 10 – 15 %.

Über MMF als Therapieoption sollte nachgedacht werden, empfiehlt sich eher, als eine CYC-Gabe. MMF- Erhaltungsdosis anstreben. MMF erhöht die Überlebensrate u. Mortalität.

Therapie mit Endothelin- Antagonisten.

MMF ist europaweit überlegen gegenüber CYC.

Stammzellen-Transplantation (SZT) als Option?

Ganzkörperbestrahlung bei schlechter Prognose ist die SZT durchaus eine Option, aber keine wahre Alternative!

Morphea = zweifelhaft eine Systemerkrankung, Therapie- Indikation ist nicht unbedingt indiziert. Eher keine Therapie-Option, ggf. MTX u. Fluoxetin (Antidepressiva) wäre einen Versuch wert.

MMF bei Lupusnephritis wird praktiziert, obwohl es noch nicht zugelassen ist.

Bewährtes und Neues aus der Praxis - bei Vaskuitiden, Prof. Dr. med. Eva Keller, Hamburg

Großgefäßvaskulitis

Eosinophile Gnanulomatose – Churg Strauss

GPA- ehemals Wegnersche Erkrankung

Riesenzellarteriitis – ist die häufigste primäre Vaskulitisform

ACR- Kriterien aus 1990

Therapieempfehlung alt vor 2009, neue Empfehlungen werden erwartet.

Neue Klassifikationskriterien haben Mängel! Gefahr von Gefäßregionen abseits der Arteria Temporalis, Riesenzellarteriitis abseits des Kopfes.

Bildgebende Verfahren gewinnen an Bedeutung, Sonographie des Kopfes, MR mit Arteriendarstellung ist wichtig, gehen bisher nicht in die Klassifikationskriterien mit ein, auf klinische, wichtige Zeichen des Patienten wird nur wenig eingegangen in diesen Kriterien.

Bei Verdacht sollte umgehend behandelt werden, nicht auf Ergebnis der Bildgebung warten. Wenn keine Ischämiestörung vorliegt, hochdosiert Steroide verabreichen.

Behandlung mit MTX, Rezidivrisiko ist hoch, Steroide reduzieren.

ASS bei älteren Patienten ist kritisch zu sehen!

Hohes Infektionsrisiko steigt auf mehr als das zweifache der Norm, auch durch Kortisonbedarf, dies ist ein gravierendes Problem.

Pneumocystis Jirovecil – beatmungspflichtige Patienten.

Neue Therapieansätze: für refraktäre Patienten RTX (Rituximab) u. TOCZ (Tocilizumab), hierzu liegen zwei Studien vor.

Therapieende TOCZ nach 1 Jahr mit Remission, aber mehr als die Hälfte der Patienten bekommen nach einem Jahr ein Redzidiv.

Bildgebende Kontroll-Studie mit MRT

Schnelle Rezidive, vielleicht ist MTX als Weiterbehandlung indiziert?

Eine dringende Überarbeitung der Klassifikationskriterien ist gefordert!

TOCZ ist deutlich überlegen gegenüber Prednison.

Wie geht es weiter nach TOCZ, welche Kontrollen sind sinnvoll?

ANCA- asoziierte Arthritis: RTX ist seit 2013 zugelassen, bei GPA, MPA.

MMF: limitierte Evidenzdaten vorhanden.

MTX nicht bei retrozelluliarer Granulomatose, systemische Organerkrankung – hier empfiehlt sich CYC oder RTX.

Pneumocystis- Prophylaxe bei Steroid- Begleittherapie > 15 mg.

Hohe Infektrate, evtl. Option in schweren Fällen.

Plasmaseparation ist eventuell eine Option in schweren Fällen.

AZA = MTX gleich wirksam

RTX > AZA = RTX überlegen

AZA > MMF = AZ ist besser als MMF in 24 Monaten.

Ausblick: Überarbeitung der Klassifikationskriterien ist dringend erforderlich! Neue Zulassungen sind unbedingt gefordert, werden evt. Für 2018 erwartet, doch welche Substanzen:?

Churg- Strauß: C5A Rezeptor- Inhibitor CCX 168, Mepolizumab bei AAV.

Jedes renale Rezidiv ist ein Schritt in Richtung Dialyse!

Bewährtes und Neues aus der Praxis - Malignome bei Biologica, Prof. Dr. med. Gerd Horneff, Sankt Augustin

Malignome sind immer ein Thema unter einer Biologica-Therapie. Das Risiko für Malignome ist grundsätzlich bei allen entzündlich rheumatischen Erkrankungen durch die Grunderkrankung alleine schon erhöht. Hinzu kommt die Frage des therapiebedingten Risikos.

Komorbidität führt zu einem Anstieg des Malignomrisikos um 5 %. Malignome sind assoziiert mit dem Alter, männliche Patienten sind eher betroffen als weibliche, lange Krankheitsdauer erhöht das Risiko ebenfalls.

Lymphome werden auch unter Leflunomid gesehen.

Mit einer hohen Krankheitsaktivität nimmt das Malignomrisiko drastisch zu.

Medikametenbedingtes Risiko:

Etanercept: Malignomrisiko nicht signifikant erhöht.

MTX: 55 %

MTX + Kombi-TH: 25,5 %

AZ, CSA + CYC: 10 %

182 Malignome: 156 solide und 26 myelo- oder lymphatische Myelome.

Erhöht MTX das Krebsisiko? Ja, im Vergleich zu non-MTX – DMARD u. TNF-Blockern ist das Risiko leicht erhöht.

Nichtmelanozytärer Hautkrebs: dafür liegen keine signifikanten Malignitätsraten vor.

Einige Malignom-Enthesitäten sind bei RA seltener.

Das Malignomrisiko ist bei RA grundsätzlich erhöht, und ist abhängig von der Krankheitsaktivität.

Malignomrisiko bei ndDMARDs (MTX) widersprüchliche Ergebnisse (möglicherweise erhöht)

Welchen Einfluss haben Biologica?

Daten aus klinischen Studien:

Metaanalyse von RCTs zu Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Rituximab, und Tocilizumab bei RA:

63 RCTs bewertet, 29.423 Patienten

211 Malignome (118 solide Tumore, 48 Hautkrebs, 14 Lymphoma, 5 Leukämien, 26 nicht spezifiziert.)

Inzidenz im 1. Behandlungsjahr:

Biologica + MTX: 0,77 %, 95 % Cl, 0,65 % - 0,92 %

Biologica + Monotherapie 0,64 %, 95 % Cl, 0,42 – 0,95 %

Kontrollen 0,66 %, 95 % Cl, 0,52 % - 0,84 %

Fazit: Kein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für Malignome mit Biologika in Kurzzeitstudien!

Rauchen erhöht das Krebsrisiko!

Relatives Sterblichkeitsrisiko nach Krebs, nach Exposition mit Anti TNF nicht erhöht.

Das Hautkrebsrisiko ist hingegen leicht erhöht, auch durch die Grunderkrankung alleine schon. Regelmäßige Hautkrebsvorsorge einmal im Jahr wird daher unter einer Biologica- Therapie empfohlen.

Zusammenfassung:

RA Patienten haben alleine erkrankungsbedingt schon ein erhöhtes Malignomrisiko.

Für einige Tumore ist das Risiko geringer.

Erhöhtes Lymphomrisiko in Abhängigkeit zu Krankheitsaktivität, Alter, Geschlecht und Rauchen.

Kein erhöhtes Risiko für Auftreten von Malignomen, insbesondere von Lymphomen bei Behandlung mit TNF- Blockern – Ausnahme ist Hautkrebs!

Screening-Untersuchungen sollen nach allgemeinen Empfehlungen erfolgen.