Leflunomid (Handelsname: z.B. Arava) ist ein Medikament zur Behandlung einer chronischen Polyarthritis. Es gehört in die Gruppe der langwirksamen Antirheumatika. Leflunomid ist in Deutschland seit dem 15.09.99 zugelassen und seit dem 8.11.99 im Handel. In den USA wurde die Zulassung bereits im September 1998 erteilt.

Wirkunsweise:

Leflunomid greift in den Pyrimidinstoffwechsel ein. Pyrimidin ist ein Eiweiß im Körper (ein sogenanntes Nukleotid), das eine Rolle bei der Zellteilung spielt. Pyrimidin wird im Körper auf zwei unterschiedliche Weisen produziert: Im sogenannten Ausweich-Stoffwechsel ("Salvage-Pathway") und durch die Neuproduktion (sogenannte "de-novo-Synthese"). Üblicherweise wird Pyrimidin auf dem Ausweich-Stoffwechsel hergestellt. Einige Zellen verwenden aber bevorzugt die de-novo-Synthese. Dazu gehören die aktivierten Lymphozyten. Aktivierte Lymphozyten sind eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und speziell für immunologische Reaktionen zuständig. Sie spielen eine wesentliche Rolle für die Unterhaltung chronischer Entzündungsprozesse. Bei der chronischen Polyarthritis nehmen sie eine Schlüsselposition bei der Aufrechterhaltung und Ausweitung der Krankheitsaktivität ein. Leflunomid verhindert nun die de-novo-Synthese von Pyrimidin und blockiert damit die Vermehrung der aktivierten Lymphozyten. Es stehen damit mit der Zeit nicht mehr genug aktivierte Lymphozyten zur Verfügung, um den chronischen Entzündungsprozeß aufrecht zu erhalten. Die Entzündungsaktivität der chronischen Polyarthritis geht zurück, der Krankheitsprozeß wird an einer entscheidenden Stelle unterbrochen.

Leflunomid hat neben dieser auf die aktivierten Lymphozyten gerichteten Wirkung auch eine sogenannte antiproliferative Wirkung, d.h. es bremst die Vermehrung von Geweben. Bei der chronischen Polyarthritis kommt es zu einer Wucherung der Gelenkinnenhaut, die sich fast wie ein Tumor vermehrt, in das Gelenk hineinwächst und mit zunehmender Krankheitsdauer den Knorpel und den Knochen zerstört. Wahrscheinlich beruht eine positive Wirkung von Leflunomid bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis auf seiner antiproliferativen Wirkung, d.h. einer unmittelbaren Verlangsamung dieser Wucherungen.

Wie alle langwirksamen Antirheumatika (langwirksame Antirheumatika) wirkt Leflunomid nicht sofort, sondern entfaltet seine Wirkung erst mit der Zeit. Allerdings tritt die Wirkung von Leflunomid im Vergleich zu anderen langwirksamen Antirheumatika vergleichsweise schnell ein. Einige Patienten berichten über ein Ansprechen der Therapie bereits nach wenigen Tagen; aus den klinischen Studien weiß man, daß sich die ersten Wirkungen von Leflunomid im Mittel nach etwa 14 Tagen bis drei Wochen zeigen. Wie bei den anderen langwirksamen Antirheumatika ist allerdings eine endgültige Beurteilung der Wirksamkeit von Leflunomid erst nach etwa drei Monaten möglich.

Die wesentlichen Wirkungen von Leflunomid bei der chronischen Polyarthritis sind die Verringerung der Entzündung und die Verlangsamung und günstigstenfalls ein Aufhalten der sogenannten Röntgenprogression, d.h. der im Röntgenbild sichtbaren Folgen der Erkrankung. Als erstes merkt man den Rückgang der Entzündung an den Symptomen der Erkrankung, d.h. die Gelenkschwellungen gehen zurück, die Schmerzen werden weniger, die Morgensteifigkeit wird kürzer, die Müdigkeit verschwindet und man fühlt sich insgesamt besser. Der Arzt sieht bei den Blutuntersuchungen einen Rückgang der sogenannten systemischen Entzündungsaktivität, d.h. die Blutsenkung (BSG) wird besser und das c-reaktive Protein (CRP) normalisiert sich. Die Röntgenveränderungen entwickeln sich glücklicherweise nur langsam. Deshalb können Aussagen zur Röntgenprogression frühestens nach 6 Monaten gemacht werden. In der Regel werden Kontrollaufnahmen der Gelenke sogar noch später durchgeführt. Der übliche Standard ist eine Röntgenkontrolle nach Ablauf von einem Jahr.

Die zur Behandlung mit Leflunomid zugelassenen Krankheiten

Von den Aufsichtsbehörden ist Leflunomid für die Behandlung der chronischen Polyarthritis zugelassen. Ergebnisse klinischer Studien deuten darauf hin, daß Leflunomid unter bestimmten Umständen auch beim M. Wegener und beim systemischen Lupus erythematodes eingesetzt werden kann. Eigene Beobachtungen zeigen eine gute Wirksamkeit von Leflunomid bei Patienten mit Psoriasisarthritis und bei seronegativen Spondarthritiden. Dazu liegen allerdings keine größeren, systematischen Studien vor, die über die Beobachtung von Einzelfällen hinausgehen. Aufgrund des Wirkmechanismus ist eine Wirkung von Leflunomid darüber hinaus bei anderen chronischen entzündlichen und immunologischen Erkrankungen zu vermuten, so unter anderem bei M. Crohn, der Psoriasis der Haut und der Regenbogenhautentzündung (Iritis, Uveitis).

Mit Leflunomid dürfen Patienten nicht behandelt werden, bei denen die folgenden sogenannten Kontraindikationen vorliegen:

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Leflunomid oder einen anderen Bestandteil des Arzneimittels
Patienten mit einem schweren Immundefekt (z.B. HIV-Infizierte) oder Patienten, bei denen aus anderen Gründen eine Unterdrückung des Immunsystems besteht ("immunsupprimierte Patienten")
Patienten mit deutlich eingeschränkter Knochenmarksfunktion oder schweren Störungen der Blutbildung (z.B. schwere Blutarmut (Anämie))
Patienten mit schweren Infekten
Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Patienten mit mittelgradig oder schwer eingeschränkter Nierenfunktion
Schwangere
Stillende Mütter
Frauen im gebärfähigen Alter, die keinen sicheren Empfängnisschutz praktizieren
Männer, die keinen sicheren Empfängnisschutz praktizieren bzw. bei deren Partnern kein sicherer Empfängnisschutz praktiziert wird
Männer mit Zeugungswunsch
Patienten unter 18 Jahren

Einnahme

Die Therapie mit Leflunomid erfolgt durch die tägliche Einnahme des Medikaments. In den ersten Tagen wird dazu das Leflunomid zunächst einmal aufgesättigt, d.h. es wird ein Wirkspiegel im Blut erzeugt. Später benötigt man nur noch eine Erhaltungsdosis. Praktisch sieht das so aus, daß in den ersten drei Tagen täglich einmal eine Tablette mit 100 mg genommen wird. An den folgenden Tagen wird täglich eine Tablette mit nur noch 20 mg eingenommen. Einige Patienten benötigen auch nur 10 mg einmal pro Tag. Die verringerte Dosis von täglich 10 mg wird vom Arzt auch dann empfohlen, wenn es bei der höheren Dosis von täglich 20 mg zu Unverträglichkeiten kommt. Allerdings kommt es in diesen Fällen auch zu einer geringeren Wirksamkeit.

Da Leflunomid gut vom Körper aufgenommen wird, sind besondere Empfehlungen für die Einnahme nicht nötig. Insbesondere ist es egal, wann Leflunomid eingenommen wird, z.B. auf nüchternen Magen, zum Essen oder nach dem Essen. Viele Patienten vertragen Leflunomid besonders gut, wenn es nach dem Essen eingenommen wird. Deshalb geben wir von hier aus diese Empfehlung weiter.

Verträglichkeit und Nebenwirkungen

In der Regel wird Leflunomid gut vertragen. Die Erfahrungen in der Anwendung von Leflunomid zeigen, daß es im Vergleich zu den meisten anderen langwirksamen Antirheumatika eine sehr gut verträgliche Substanz ist. Insbesondere kommt es nur selten zu schweren Nebenwirkungen, die eine Beendigung der Behandlung notwendig machen. Einige unserer Patienten berichten zu Beginn der Leflunomid-Behandlung über Veränderungen des Stuhlgangs, wobei es bei einigen zu einem weicheren Stuhl bis hin zu Durchfall kommt, während andere im Gegenteil über härten Stuhl bis hin zur Verstopfung klagen. Im weiteren Verlauf der Behandlung normalisiert sich der Stuhl dann in den meisten Fällen. Bei einigen Patienten kommt es zu Behandlungsbeginn auch zu etwas Haarausfall, fast wie bei einer Mauser. Aus Erfahrungen besteht aber keine Gefahr eines stärkeren Haarausfalls. Einige Patienten verspürten bei Behandlungsbeginn, vor allem unter der höheren Startdosis, auch etwas Übelkeit, z.B. auch Brechreiz. Dies gibt sich allerdings meistens mit Verringerung der Dosis und zunehmender Dauer der Behandlung. Selten kommt es auch zu Hautrötungen. Allergien unter Leflunomid sind nach unserer Erfahrung allerdings sehr selten. Bei einigen Patienten kommt es zu einem in der Regel geringen Anstieg des Blutdrucks. Deshalb gehören Blutdruckkontrollen in das Überwachungsprogramm unter einer Leflunomid-Therapie. Sehr selten werden wie auch bei anderen langwirksamen Antirheumatika Blutbildveränderungen unter Leflunomid beobachtet. Deshalb müssen vor allem in der Einleitungsphase der Therapie die vorgeschriebenen Kontrolluntersuchungen aus Sicherheitsgründen unbedingt eingehalten werden. Dazu gehören neben der Untersuchung des Blutbildes und Differentialblutbildes die Untersuchung der Leberwerte, der Nierenwerte und des Urins. Dabei werden Veränderungen der Nierenwerte und des Urins unter Leflunomid sehr selten gesehen. Etwas häufiger kommt es zu leichten Erhöhungen der Leberwerte.

Kontrolluntersuchungen

Unter einer Therapie mit Leflunomid sind wie bei allen anderen langwirksamen Antirheumatika regelmäßige Kontrollen notwendig. Bei den Kontrollen unter einer Leflunomid-Therapie unterscheidet man Untersuchungen, die der Sicherheit der Therapie dienen, und Untersuchungen, an denen man die Wirksamkeit der Behandlung überprüfen kann.

Kontrollen im Rahmen des Sicherheits-Monitorings sind in der Einleitungsphase der Therapie engmaschig nötig. Später können die Kontrollintervalle bei guter Verträglichkeit verlängert werden. Empfohlen werden für den Regelfall folgende Kontrollintervalle:

Im 1. bis 3. Monat: alle 2 Wochen

Ab dem 4. Monat: alle 4 - 8 Wochen

Abweichungen von diesen Empfehlungen ergeben sich aus den individuellen Besonderheiten des einzelnen Patienten und aus dem Verlauf. So wird man bei älteren Patienten die Kontrollen u.U. engmaschiger vornehmen, auch bei Patienten mit Begleiterkrankungen und unter einer Begleitmedikation. Ebenso wird man die Kontrollabstände kürzer ansetzen, wenn sich bei den Untersuchungen grenzwertige Befunde oder sogar nicht ganz normale Befunde zeigen, deren Verlauf man kurzfristig überprüfen muß.

Kontrollen zur Überprüfung der Wirksamkeit richten sich nach der Krankheitsschwere, vor allem nach dem Ausmaß der Erkrankung und nach der Krankheitsaktivität. Weniger aufwendige Untersuchungen wie die Bestimmung der Blutsenkung (BSG) und des c-reaktiven Proteins (CRP-Wert) sollten anfangs im Rahmen des Sicherheitsmonitorings in 14-tägigen bis 4-wöchentlichen Abständen mitbestimmt werden. Umfangreichere rheumatologische Kontrolluntersuchungen einschließlich Überprüfung des Gelenkstatus und weiterer Verlaufsparameter (z.B. Funktionskapazität) sollten im Regelfall etwa alle 3 Monate erfolgen. Auch hier sind die Kontrollintervalle sehr von der individuellen Problematik des einzelnen Patienten abhängig, so auch hier vor allem von der Krankheitsaktivität, dem Ausmaß der Erkrankung und der Krankheitsfolgen wie z.B. möglicher Behinderungen, dem Alter des Patienten sowie von zusätzlichen Begleiterkrankungen und zusätzlichen Behandlungen.

Ausführliche weitere Informationen unter der Page Fragen und Antworten zu Arava, auf der wir die häufigsten Fragen unserer Patienten gesammelt und beantwortet haben. Daneben befinden sich dort auch weitere Antworten zu zum Teil sehr speziellen Fragestellungen.

Zusammenfassung klinischer Studien

Die Erfahrungen mit Leflunomid bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis beruhen auf einigen größeren klinischen Studien; außerdem wurde das Medikament seit seiner Zulassung in den USA dort bereits bei weit mehr als 50.000 Patienten eingesetzt, so daß Erfahrungen aus der täglichen Routineanwendung vorliegen.

Leflunomid ist nach diesen Studien in seiner Wirksamkeit mit Methotrexat vergleichbar. Es gehört damit zu den sehr wirksamen langwirksamen Antirheumatika. Ebenso wie intramuskulär verabreichtes Gold und Methotrexat ist Leflunomid in der Lage, das Auftreten sogenannter erosiver Gelenkveränderungen (Zerstörungen der Gelenke durch die rheumatische Entzündung, Erosionen, Usuren) bei der chronischen Polyarthritis zu verhindern oder das Enstehen dieser Veränderungen zu verlangsamen bzw. hinauszuzögern.

Nach den Erfahrungen der vorliegenden Studien und der Anwendung ist Leflunomid sehr gut verträglich. Allerdings kann es auch bei Leflunomid zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Dazu gehört wie bei Methotrexat ein Anstieg der Leberwerte s.o. . Dies soll bei Leflunomid allerdings seltener auftreten als beispielsweise bei Methotrexat. Auch unter einer Behandlung mit Leflunomid sind aber aus Sicherheitsgründen regelmäßige Blutuntersuchungen mit Blutbild, Leberwerten, Nierenwerten und die Untersuchung des Urins notwendig s.o..

Wir selber haben Leflunomid bereits vor seiner offiziellen Zulassung durch die Aufsichtsbehörden im Rahmen einer europäischen Multicenter-Studie zur klinischen Prüfung eingesetzt. Dabei wurden ernsthafte Nebenwirkungen von Leflunomid nicht beobachtet. Das Medikament mußte nur bei sehr wenigen Patienten wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden. Leflunomid ist ein völlig anderer Wirkstoff, der in Deutschland entwickelt worden ist. Er hat entzündungshemmende Eigenschaften und bremst die Krankheitsaktivität bei chronischer Polyarthritis. Die Ergebnisse aus klinischen Studien zeigen eine Verlangsamung der sogenannten Röntgenprogression bei der chronischen Polyarthritis, d.h. ein Aufhalten der entzündlich bedingten Gelenkzerstörung. Wahrscheinlich ist Leflunomid auch bei anderen entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen wirksam.

Für alle, die an den Ergebnissen der klinischen Studien zu Arava interessiert sind, haben wir auf der Page klinische Studien zu Arava die wichtigsten Studien zu Leflunomid zusammengefaßt und kommentiert.

Ausführliche weitere Informationen auf der Seite Leflunomid

Fragen und Antworten: Wie und wogegen wirkt Arwa bzw. Leflunomid

Fragen und Antworten: Lars Kemper: Leflunomid