Eine internationale Initiative (3E-Initiative) hat für die Methotrexat-Therapie 10 Empfehlungen formuliert:
- Vor der Einleitung einer Methotrexat-Therapie sollten mögliche Risikofaktoren (z.B. hoher Alkoholkonsum) und Ko-Morbiditäten (Begleiterkrankungen neben der rheumatischen Erkrankung) wie Lebererkrankungen (erhöhte Leberwerte), chronische Infektionskrankheiten (u.a. Hepatitis B oder C, Tuberkulose, HIV-Infektion) oder Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) abgefragt bzw. abgeklärt werden
- Die MTX-Therapie sollte in einer Dosis von 10-15 mg einmal pro Woche begonnen werden und in Abhängigkeit von Wirksamkeit und Verträglichkeit alle 2-4 Wochen in Schritten von 5 mg bis zu einer maximalen Dosis von 20-30 mg pro Woche gesteigert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit sollte eine parenterale Verabreichung (in Spritzenform) erwogen werden
- Die Gabe von mindestens 5 mg Folsäure pro Woche wird stark empfohlen
- Zu Beginn von MTX oder bei Dosiserhöhungen sollten regelmäßige Kontrollen einschließlich Laborkontrollen erfolgen (u.a. GOT und/ oder GPT, Kreatinin, Blutbild) [in Abweichung von anderen Empfehlungen empfiehlt die 3E-Initiative Kontrollintervalle von 4-6 Wochen in der Einleitungsphase und von 1-3 Monaten in der Erhaltungsphase; andere Empfehlungen, denen auch wir selber folgen, sehen gerade in der „kritischen“ Einleitungsphase engere Kontrollen (individuell unterschiedlich in Abhängigkeit von der Erkrankung und von Begleiterkrankungen, Alter und anderen Faktoren zunächst wöchentlich bis 14-tägig in den ersten 3 Monaten) vor]
- Die MTX-Therapie sollte unterbrochen werden, wenn Leberwerte (GOT und/oder GPT) über dem Dreifachen des oberen Normalwerts liegen; sie kann versuchsweise (in einer niedrigeren Dosis) erneut gestartet werden, wenn sich die Werte normalisiert haben. Bei anhaltender GOT- und / oder GPT-Erhöhung über das Dreifache des oberen Normalwertes hinaus sollte die MTX-Dosis angepaßt („adjustiert“) werden, außerdem sollte eine Abklärung möglicher anderer Ursachen vorgenommen werden, wenn unter einer Pause der MTX-Therapie die Leberwerte in dem genannten Ausmaß erhöht bleiben
- Vor dem Hintergrund seines akzeptablen Sicherheitsprofils ist MTX für die Langzeitanwendung geeignet
- Bei Patienten, die zuvor noch keine Therapie mit anderen langwirksamen antirheumatischen Substanzen (LWAR, krankheitsmodifizierenden Substanzen („DMARDs“, disease modifying antirheumatic drugs) erhalten haben („DMARD-naive Patienten“), sollte unter Abwägung von Nutzen und Risiko (Wirksamkeit und möglichen unerwünschten Wirkungen, „Toxizität“) zunächst eine MTX-Monotherapie einer Kombination von MTX mit anderen konventionellen DMARDs vorgezogen werden (MTX-Monotherapie: MTX als alleiniges DMARD); bei unzureichender Wirksamkeit der MTX-Monotherapie sollte MTX als „Anker“ für eine Kombinationstherapie erwogen werden
- MTX wird bei Riesenzellarteriitis (arteriitis temporalis) und Polymyalgia rheumatica zur Einsparung von Cortison empfohlen und kann dazu auch bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Dermatomyositis (einschließlich Dermatomyositis bei Kindern, juvenile Dermatomyositis) in Erwägung gezogen werden [hier fehlt m.E. die Polymyositis; auch würden wir persönlich die Empfehlung zum SLE auf die gesamte Gruppe der Kollagenosen erweitern; ebenso fehlen die Vaskulitiden, für die es ebenfalls gute Evidenz aus klinischen Studien zur Wirksamkeit von MTX gibt, zumindestens zur Remissionserhaltung]
- Eine MTX-Therapie kann bei geplanten orthopädischen Eingriffen ohne Sicherheitsrisiken fortgeführt werden („MTX can be safely continued in the perioperative period in RA patients undergoing elective orthopaedic surgery”) [in Deutschland wird vielerorts dieser Empfehlung, die u.a. auf den Ergebnissen einer größeren schottischen Studie beruht, nicht entsprochen, wobei auch wir selber in Abhängigkeit von dem geplanten Eingriff und weiteren Faktoren die MTX-Therapie öfters um die Operation herum („perioperativ“) pausieren]
- MTX sollte bei einem Kinderwunsch mindestens 3 Monate vor der geplanten Schwangerschaft bzw. der Zeugung) abgesetzt werden und sollte während der gesamten Schwangerschaft sowie in der Stillzeit nicht gegeben werden [diese Empfehlung ist insofern sehr wertvoll, da sie sich auf das Intervall von mindestens 3 Monaten festlegt und nicht den andernorts z.T. genannten Zeitraum von 6 Monaten verlangt, der in der praktischen Umsetzung sehr viel schwieriger ist als die ohnehin schon nicht ganz problemlosen 3 Monate]
Referenz:
Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative
K Visser1, W Katchamart2, E Loza3, J A Martinez-Lopez4, C Salliot5, J Trudeau6, C Bombardier2,7, L Carmona4, D van der Heijde1, J W J Bijlsma8, D T Boumpas9, H Canhao10, C J Edwards11, V Hamuryudan12, T K Kvien13, B F Leeb14, E M Martín-Mola15, H Mielants16, U Müller-Ladner17, G Murphy18, M Østergaard19, I A Pereira20, C Ramos-Remus21, G Valentini22, J Zochling23, M Dougados5
Published Online First: 25 November 2008. doi:10.1136/ard.2008.094474