Ein wesentlicher Schritt hin zu einer kompletten Remission war die Erkenntnis, dass man durch die Kombination von Einzelsubstanzen wie Methotrexat (z.B. Lantarel), Sulfasalazin (z.B. Sulfasalazin medac), Chloroquin (z.B. Resochin), Ciclosporin (z.B. Sandimmun, Sandimmun optoral), Leflunomid (Arava) etc. die Wirksamkeit der langwirksamen antirheumatischen Therapie z.T. dramatisch auch dann steigern kann, wenn es beim Einsatz von Einzelsubstanzen zu überhaupt keinem Erfolg ("Therapieversagen") oder nur zu einem teilweisen Ansprechen ("partielle Remission") kommt.
In der Vergangenheit wurden erste Kombinationsversuche mit Sulfasalazin mit Methotrexat, Auranofin (Goldtabletten, z.B. Ridaura) und weiteren Basistherapeutika unternommen. Dabei zeigte sich ein einer kleinen, vielen Ärzten gan nicht bekannten Studie das überraschende Ergebnis, dass sich durch Zugabe von Sulfasalazin zu Methotrexat eine Rheumaknotenbildung bremsen oder sogar zurückdrängen lässt, wie sie gelegentlich als Nebenwirkung einer Methotrexat-Therapie beobachtet wird. Diese Kombination wird von mir persönlich mit dieser Zielsetzung auch heute noch verwendet.
Ansonsten waren die Ergebnisse von Zweier-Kombinationen mit Sulfasalazin eher enttäuschend und den Einzelsubstanzen überhaupt nicht oder nur unwesentlich überlegen. Möglicherweise sieht dies für die Kombination von Sulfasalazin mit Leflunomid (Arava) anders aus. Eine derzeit noch nicht abgeschlossene Studie (Stand: Januar 2002) deutet jedenfalls in diese Richtung.
Ein Durchbruch wurde dann 1996 in der richtungsweisenden Studie von O´Dell und Mitarbeitern erzielt. Er kombinierte Methotrexat mit Sulfasalazin sowie Methotrexat mit Sulfasalazin und Hydroxychloroquin und konnte zeigen, dass die Dreier-Kombination einer alleinigen Methotrexat-Therapie ganz erheblich überlegen ist. In der Folge konnten dann sogar Patientengruppen identifiziert werden, die von der Dreier-Kombination besonders profitieren. So deuten die Ergebnisse einer Studie aus derselben Arbeitsgruppe (O´Dell et al. 1998) in die Richtung, dass eine Kombinationstherapie insbesondere dann einer Monotherapie mit Methotrexat bei solchen Patienten deutlich überlegen ist, die den humangenetischen Risikomarker HLA DR4 (eine Art "weiße" Blutgruppeneigenschaft) und dabei Risikoallele (sogenannte shared epitope allele (DRB1 *0401, 0404/0408, 0405, 0101, 1001, and 1402) aufwiesen.
Es gibt prominente Rheumatologen in Deutschland, deren "Lieblings-Kombinations-Therapie auf der Grundlage der O´Dell-Daten, zugleich auch wegen der guten Verträglichkei, die Kombination von Mtx + Sulfasalazin + Chloroquin ist (in Deutschland wird meist statt Hydroxychloroquin das sehr ähnliche Chloroquin eingesetzt). Ich selber habe ebenfalls umfangreiche und sehr gute Erfahrungen mit dieser Kombination, halte allerdings die Kombination von Mtx mit Leflunomid je nach Lage der Dinge für eine starke Alternative.