13. BDRh-Kongress 2018 vom 20.04. – 21.04.2018 in Berlin

Alljährlich findet in Berlin der Kongress des Berufsverband Deutscher Rheumatologen statt, in diesem Jahr zum 13. Mal. Trotz der magischen Zahl blieb der Kongress von Unheil verschont. Vielleicht liegt es daran, dass der 1. Vorsitzende des BDRh den Kongress als „zwischen dem 12. und dem 14. Kongress“ bezeichnet hat?

Die Veranstaltung richtet sich vornehmlich an rheumatologisch tätige Fachärzte, aber auch an andere Berufsgruppen aus dem medizinischen Sektor.

Im Rahmen des Kongresses findet schon traditionell eine eigene Veranstaltung für Medizinische Fachangestellte/Innen und Rheumatologische Fach- und StudienassistentInnen statt.

Der Kongress ist vornehmlich von berufspolitischen Themen geprägt.

Am 19.04.2018, pünktlich zum Kongress ging die ASV „über den Ticker“, die Konkretisierung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) wurde nun auch für rheumatische Erkrankungen vom G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) beschieden, und kann nun endlich in Kraft treten.

Vorausgegangen ist ein jahrelanges zähes Ringen zwischen Gesetzgeber und Rheumatologen, immer wieder wurde der Gesetzesentwurf vertagt, weil die Vorgaben dem Bedarf erneut angepasst, und somit neu verhandelt werden mussten.

Die ASV bietet viele neue Chancen und Möglichkeiten in der Versorgung rheumakranker Patienten, es gilt zunächst aber auch Hemmnisse zu überwinden.

Die ASV war somit ein vordringliches Thema auf dem Kongress.

Die Eröffnungssession beschäftigt sich mit dem Thema:

Junge Rheumatologie 2018: Status Quo und Visionen:

„Sind wir in die Jahre gekommen?“ Natürlich nicht, aber wir sind älter geworden.

Die „Rheumadocs“ (www.rheumadocs.de) ist eine Initiative junger Rheumatologen: „Wir wollen jünger werden“, „wir wollen uns erneuern“, „wir wollen aktuell blieben“. Die Position junger Rheumatologen vertritt die Möglichkeiten einer besseren, jungen Versorgung, eine schnellere Erkennung und gezielte Behandlung entzündlicher Systemerkrankungen. Die Hürden auf dem Weg zu diesem Ziel sind in erster Linie das Zeitproblem, die Rheumatologen haben zu wenig Zeit, keine optimalen Ressourcen, es fehlt an Personal, auch an MFAs (Medizinische Fachangestellte) und RFAs (Rheumatologische Fachassistenz), oft gibt es keine Klinik in der Nähe. Die Patienten müssen dem Behandlungsfaden auch folgen wollen. All diese Gründe verlangsamen den Arzt, machen oft betriebsblind, es fehlt an der Motivation und auch an den Glauben an sich selbst.

Die Bedeutung der MFA, und speziell auch der RFA nimmt zu, sie ist ein integraler Bestandteil der Versorgungskette zur Unterstützung des Rheumatologen und trägt zur Arbeitserleichterung bei.

Die Weiterbildung und Qualifikation der MFA zur RFA mit Zertifizierung soll von 60 auf 120 Stunden erweitert werden, dies geschieht in mehreren Ausbildungsblöcken. Erst dann findet die Ausbildung auch Anerkennung durch die Ärztekammer.

Die stärkere Nutzung von EDV und Technik soll zu einer Verbesserung der Patientenzufriedenheit führen, ob das Ziel so erreicht werden kann, bleibt abzuwarten.

Netzwerkstrukturen spielen eine wichtige Rolle in der medizinischen Versorgung, so auch in der ASV, die Verknüpfung von Digitalisierung und Wissenschaft ist von großer Wichtigkeit.

Der Nachwuchs ist ein zentrales Thema, es gilt junge Kollegen für das Fach Rheumatologie zu begeistern.

Es folgt ein Vortrag über die „Rheumadocs e.V. – dem Verband junger Rheumatologen“

Die Veränderungen sollten gemeinsam gestaltet werden, so entstand der Verband „Rheumadocs e.V.“ Er wurde 2011 in Erlangen gegründet, 2012 kam eine Internetplattform hinzu, inzwischen sind 200 Akademiker registriert, das Durchschnittsalter beträgt 36 Jahre.

Innovation, Edukation, Networking: „You call it multiple personalitis, I call it serial networking“, zielgerichtete Fortbildungen werden gefordert, unter Einbeziehung der  Bedeutung neuer Medien. Es wurden Leitlinien implementiert, um neue Medien in der Rheumatologie einzusetzen.

Networking: Hier erfolgt ein jährliches Fellow- Meeting für nationale und internationale Kongresse, wie DGRh, EULAR und ACR, sowie ein Stipendium – Programm. Die Rheumadocs werden aktiv in die Kongresse mit eingebunden, und gestalten diese auch mit. Es wird eine Fortbildung für junge Kollegen selbst mitgestaltet, es erfolgt ein gemeinsamer Austausch sowie eine interaktive Unterstützung der Facharzt- Ausbildung.

Die Rheumadocs sind auch in den Fachgesellschaften, sogar in Österreich vertreten.

Es werden Hospitationen in Arztpraxen angeboten.

Junge Kollegen entscheiden sich gegen eine Niederlassung, da sie keine Chancen sehen, sich niederlassen zu können.

Ein eigener Workshop zum Thema Niederlassung findet auf diesem Kongress am 21.04.2018 statt.

Früher galt der Spruch: „Wenn ein guter Assistent geht, folgt ein besserer“, heute sieht das anders aus!

Der Austausch zwischen älteren und jüngeren Kollegen muss gefördert werden.

Die Versorgungsqualität in der Praxis ist anders, als in der universitären Versorgung.

Die Rheumatologie ist ein attraktives Fach, das muss den jüngeren Kollegen noch näher gebracht werden. Es gibt auch das Angebot einer aufgeteilten Tätigkeit, beispielsweise in der Universitätsklinik und in der niedergelassenen Praxis, mit tageweisen Sprechstunden in Praxis und Klinik, das ist ein Vorschlag, Rheumatologen für die Praxis zu begeistern.

Ferner muss die Rheumatologie ins Studium gebracht werden. Wenn die Studenten bis zum Ende ihres Studiums noch nie etwas von Rheumatologie gehört haben, dann kommen sie auch dort nicht hin.

Gefordert wird weiterhin eine Verbesserung für junge Fachärztinnen, die bereits Kinder haben, dort kann beispielsweise auch ein tageweises Arbeiten im Homeoffice möglich sein, um jungen Müttern die Tätigkeit zu vereinfachen, und sie auch im Beruf zu halten.

Ein weiteres Statement zum Thema Visionen junger Rheumatologen: Ziele, Vorstellungen der Zukunft und Idealvorstellungen junger Rheumatologen:

Es gab immer Visionen: Erfolgreiche und auch gescheiterte.

Visionen in der Rheumatologie sind beispielsweise die Diagnostik aus dem Blut, oder Apps zur Behandlung von Rheumapatienten, die größte Vision ist jedoch Rheuma zu heilen.

„Der Mensch muss fliegen lernen, um auf dem Mond zu landen“.

Kleine Ziele:

Innovation: Health 2.0, Apps sind bereits realisiert und keine Vision mehr!

Vision „Vita- Stich“ – über Akupunkturpunkte Auskunft über den Gesundheitszustand des Menschen zu erhalten.

Die smartphone- Kamera, um einen entzündeten Finger festzuhalten, oder beispielsweise via Wärmebildkamera oder Kapillarmikroskop festzustellen, toll wäre noch ein Ultraschall- Stick.

Die Internetseite: https://radiopaedia.org/ gibt einen Einblick in Neuerungen, einen Bildatlas, Case- Reports etc. – ein schönes Projekt.

Weiter stehen bereits online- Plattformen und Online- Kurse zur Verfügung, auch in der Notfallmedizin, mit CME- Zertifizierung, angeboten werden verschiedene Zeiten, morgens, mittags oder abends.

Wissenschaftliche Visionen: Hier ist noch viel Luft nach oben. Es müssen Motivation und Erwartungen, aber auch Hürden identifiziert werden.

Es sollten mehr Ärzte für die Forschung freigestellt werden, hierzu fehlen die Grundlagen, es fehlen Forschungsstellen und Mentorenprogramme. Ein Netzwerk wird gebraucht, eine weltweite Vernetzung aller Rheumatologen ist eine zukünftige Vision. Ein guter Austausch in Europa und Deutschland besteht bereits, dieser muss zukünftig auf die USA und bis nach Asien ausgeweitet werden.

Die Innere Medizin ist ein Fach, das den ganzen Menschen sieht, die Rheumatologen haben sich die schönste Seite davon ausgesucht!

Junge Rheumatologen müssen berufspolitisch tätig werden und auch in berufspolitischen- und Weiterbildungsgremien tätig werden, um die Weiterbildungsverordnung auch mit beeinflussen zu können. Dazu müssen die jungen Rheumatologen auch in die entsprechenden Gremien eingeladen werden, die Gremien sollen altersdurchmischt werden – „wir brauchen frischen Wind!“

Chef und Chefin müssen die gleiche Sprache sprechen, wie das Team, hier gibt es noch viel Arbeit in Bezug auf Kommunikation.

Es werden Hürden aufgebaut: Nach der Weiterbildungsverordnung werden 3 Monate Intensivmedizin gefordert. Das ist nicht so einfach möglich, da immer mehr Intensivstationen geschlossen, oder in Intermediate- Care Stationen (IST), als Zwischenstation mit Überwachung zwischen Intensiv- und Normalpflegestationen umgewandelt werden. Dieses Problem betrifft insbesondere kleinere Krankenhäuser. Das Fazit hieraus ist, dass es immer weniger Intensivstationen gibt, und die laut Weiterbildungsverordnung geforderten 3 Monate Intensivmedizin immer mehr zur „Baustelle im Bereich der Weiterbildung“ werden.

Ein weiterer Referent erörtert eine Analyse aus Mikrodaten des Instituts für Mikrodaten (IfMDA: www.ifmda.de) in Kiel:

Aus einer Vielzahl kleiner Daten kommen große Ergebnisse zustande, die notwendig sind, Entscheidungen treffen zu können.

Der Blick zurück zum Status Quo: In der Gesundheitspolitik werden Ergebnisse vieler Legislaturperioden dargestellt, an einer Generation von 25 – 30 Jahren:

Gesundheitsminister der Bundesrepublik Deutschland (seit 1961) (Wikipedia)

Minister für Gesundheitswesen der DDR (1949 - 1990) (Wikipedia)

Lahnstein- Gesetz GSG: Vor etwa 25 Jahren erfolgte eine Großreform der GKV mit vielen großen Gesetzen, Verordnungen und Regelungen, als wichtigstes Gesetz 1992in der Legislaturperiode von Horst Seehofer. (https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/berufspolitik/article/944513/kompromiss-lahnstein-waterloo-vertragsaerzte.html)

Das Gesetz gilt als Strukturverbesserungsgesetz der gesetzlichen Krankenversicherung.

Einige Auszüge:

  1. Krankenhausbereich: Die Einführung von DRGs, Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung, Personalregelung in der Pflege, Einführung der Budgetierung.
  2. Ambulanter Bereich: Begrenzung der Niedergelassenen Ärzte, Strukturverbesserung und Budgetierung.
  3. Arzneimittel: Budgetierung und Einführung der Gesetzlichen Zuzahlungspflicht.
  4. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), Organisationsreform, Einführung der freien Arztwahl, Risikostrukturausgleich, Neuordnung durch Selbstverwaltung.

Blick nach vorne: Ziel führend ist ein stabiler Beitragssatz der GKV, derzeit von 16,6 %, 2015 beträgt der Beitragssatz voraussichtlich 20,4%, laut einer linearen Prognose.

Die Ärztliche Nachwuchsgewinnung ist auf 3 wesentliche Kernpunkte, die 3 „F“ reduziert: Freizeit, Familie, Finanzen.

Diese Punkte müssen in die Gesundheitsagenda aufgenommen werden.

Die Freiberuflichkeit, die politische Stimmung und Akzeptanz, Studienplätze, Digitalisierung, Ärztemangel – all das kann unterschiedlich bewertet werden – als Chance oder als Nachteil. Geregelt werden müssen der Weg in die Selbstständigkeit, die Bedarfsplanung, die Nachfolgeregelung und die Arbeitszeiten. Die KV und die Ärztekammer müssen dieses transparent gestalten.

Finanzierung: Budget, Demographie, Zuwanderung. GKV, PKV – gibt es zukünftig überhaupt noch eine PKV, -  die Sektorengrenze, medizinische Industrialisierungsprozesse, die Subventionierung ärztlicher Tätigkeiten („Landarzt“) zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung – viele dieser Punkte sind im Wandel und derzeit nicht geklärt.

Status Quo und Visionen – es ist wenig passiert seit 1992!

Die Neugestaltung der gesundheitlichen und gesellschaftlichen Perspektive dient der  Generationengerechtigkeit.

Die Bearbeitung der 3 „F“: Freizeit, Familie und Finanzen fordern eine konsequente Bearbeitung! Der Koalitionsvertrag erfolgt durch CDU, CSU und SPD.

Der Gesundheitsminister Jens Spahn sollte eigenständig die gesundheitspolitische Grundsatz- Diskussion führen.

Das Thema Digitalisierung ist zu wenig, und sollte nicht in den Vordergrund gestellt werden.

Es sind viele Milliarden Euro in den Töpfen der meisten Krankenkassen – wo geht das Geld hin? Die Überschüsse sind dem Strukturausgleich geschuldet und sollten eigentlich an die Patienten zurückgezahlt werden, oder es sollten Vergünstigungen bei der Versicherung geleistet werden, aber „an das Geld kommt man nicht ran“!

Daten sind die ärztliche Zukunft, es müssen Rahmenbedingungen gestaltet werden. „Seien wir mutig, einen Generationenwechsel zu wagen und neue Aspekte einzubringen“!

Es folgt ein Satellitensymposium einer Pharmafirma: Verschiedene Blickwinkel: Relevanz, Diagnostik und Therapie der Enthesitits bei der Psoriasis Arthritis:

… aus der Sicht des in der Klinik tätigen Rheumatologen:

Die Klinikmedizin hat keine oder nur selten Probleme mit den Krankenkassen, im niedergelassenen Bereich ist das anders. Ein Austausch zwischen Klinik und Praxis wäre wünschenswert, auch zusammen mit den MFAs und RFAs.

Die Psoriasis Arthritis (PsA) ist nicht nur eine globale Haut- und Gelenkerkrankung, der Ursprung sollte mit beachtet werden. Die Enthesitis ist im Gegensatz zur RA ein zentraler Punkt im Geschehen der PsA.

Die RA macht Synovitis, die PsA spielt sich außerhalb der Gelenke am Knochen und an den Sehnenansätzen ab, und geht erst später auf die Synovia über.

Bei 2/3 der PsA- Patienten kommt es zu Erosionen. 11 – 19 % haben signifikante Einschränkungen bereits bei der Diagnosestellung, die Lebensqualität ist dadurch beeinträchtigt, nicht selten kommt es zur Arbeitsunfähigkeit.

Die PsA- Patienten werden zu Erkrankungsbeginn vornehmlich vom Dermatologen gesehen, dann erst vom Rheumatologen. Somit werden zunehmend radiologische Schäden bereits zur Diagnosestellung gesehen.

Erste Anzeichen einer PsA sind häufig Rückenschmerzen, oder Schmerzen im Beckenbereich, iliosakral, eine Daktylitis oder Enthesitis, Schmerzen im Nacken oder in den Sternoclavikulargelenken.

25 – 78 % der Patienten haben eine Enthesitis ohne ursächliches Trauma, oft ist die Enthesitis das einzige Zeichen einer PsA. Häufig kommt es auch zum Köbner- Phänomen (Bei Hautverletzung entsteht an dieser Stelle eine Psoriasis).

Die PsA führt zu Knochenstrukturveränderungen. Risikofaktor für eine hohe Krankheitsaktivität ist das Vorliegen einer Enthesitis, sie weist auf eine hohe Krankheitsaktivität hin.

Bei einer Beteiligung der Wirbelsäule kommt es häufig zu einer Arthritis, Synovitis, Enthesitis und Daktylitis.

Außer der Haut können auch die Nägel der Füße und Hände betroffen sein, das weist meist auf eine schwere Gelenkbeteiligung hin. Scores zur Messung der Krankheitsaktivität sind: Schmerzscores wie VAS, der PGA- Score zur Gesamteinschätzung des Arztes und der HAQ- Score zur Messung von Funktionalität und Lebensqualität.

Die PsA ist eine systemische Entzündung, eine radiologische Progression ist nicht zwingend. Gefordert sind klare EULAR- Empfehlungen, 3 von 10 EULAR Recommendations: Sonographie als 1. Methode zur Diagnostik von Synovitis und Enthesitis, ggf. MRT.

Es gibt über 1200 Enthesien am menschlichen Körper, prädisponiert sind die Plantarfaszie und die Achillessehne. Bei Verletzungen oder Operationen kann es auch zum tiefen Köbner- Phänomen kommen, welches Gelenke und Enthesien betreffen kann.

Der Patient hat keine Gelenkbeschwerden, aber eine Plaque- Psoriasis. In der Gelenkuntersuchung mit Bildgebung (HAPQ- CT) können zu 50% Gelenk- Knochen- und Strukturveränderungen nachgewiesen werden.

Bisher wurde die Psoriasis nur als lokal topische Erkrankung angesehen, sie macht jedoch bereits früh Gelenkzerstörungen, oft ohne Beschwerden.

Die Enthesien sind wichtige Strukturen, sie zeigen frühzeitig eine PsA an, auch wenn die Patienten noch keine klinischen Beschwerden haben.

Zusätzlich sind Gefäßentzündungen an Augen und Schleimhäuten möglich. Betroffen sind häufig die Achillessehne, die Plantarfaszien, die Patellarsehne und die Epicondylen. Die Enthesien werden mit dem LEI- Index (Leade Enthesitis Index) untersucht. Häufig werden die Druckpunkte fälschlicherweise als Hinweis auf eine Fibromyalgie interpretiert.

Die Bildgebung gehört zu den EULAR Empfehlungen.

Die RA unterscheidet sich deutlich von der PsA, auch in Bezug auf die Zytokine. Bei der PsA sind vornehmlich IL 17 / 23 und PD- 4 beteiligt, bei der RA IL 6 und TNF- Alpha.

Es hat sich viel getan in der Behandlung der PsA, aber die Erkrankung muss früher behandelt werden, um bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen.

Die GRAPPA Empfehlungen sind besser, als die EULAR Empfehlungen, da sie das Befallsmuster differenzierter berücksichtigen.

Die Therapieziele wurden von der RA übernommen: Verbesserung der Symptome, Verhinderung von Gelenkschäden und Bewegungseinschränkungen, eine nebenwirkungsfreie Medikation ist ebenfalls ein erklärtes Ziel.

Anzustreben ist das Erreichen einer Remission, oder einer Low- Disease- Activity.

Der Hautscore: PASI 100 ist eine Fiktion und kann so gut wie nie erreicht werden!

Die Lebensqualität muss bereits zu Krankheitsbeginn massiv verbessert werden.

Zur Verfügung stehen TNF- Blocker, bei Enthesitis ist beispielsweise Ustekinumab deutlich überlegen. Die Therapiesicherheit ist nachgewiesen und steht an erster Stelle, Ustekinumab liegt nicht hinter TNF- Alpha zurück.

Die Enthesitis- Scores sind sehr unterschiedlich: Daher der Appell: Aufpassen, und im Vergleich immer denselben Score anwenden!

Die PsA wird differentialdiagnostisch auf Grund der schmerzhaften Sehnenansatzpunkte häufig mit einer Fibromyalgie verwechselt, daher sollten Ultraschall und MRT zur Diagnosestellung herangezogen werden, ebenso die Scores wie LEI, MASES, SPARC.

… aus der Sicht des niedergelassenen Rheumatologen:

Wo beginnt die klinische Relevanz – sie ist meist relativ gering. Die PsA hat eine andere Pathogenese als die RA. Die PsA ist eine biochemische Entzündung am Übergang vom Knochen zur Sehne. Die Sehne  ist nicht gut durchblutet, der Knochen hingegen ist stark durchblutet. Für die PsA- relevante Prozesse sind die Osteoproliferation und die Erosion, beteiligt sind die T- Zellen und bestimmte Zytokine. Die Umwelt und kinetische Faktoren führen zur Osteoproliferation. Die Differentialdiagnose der PsA ist die Fibromyalgie.

75 % der PsA- Patienten erleiden eine Enthesitis an Ferse und Ellenbogen, je zahlreicher die schmerzhaften Druckpunkte der Sehnenansätze, desto unwahrscheinlicher ist eine PsA. Der Nachweis einer Druckschmerzhaftigkeit reicht nicht aus zur Diagnosestellung einer PsA, mit dem Patienten muss auch besprochen werden, ob es andere Faktoren und zusätzliche anamnestische Zeichen gibt. Angesprochen werden müssen auch der Schmerzmittelbedarf, sowie der Bedarf an Steroiden, aber Steroide dürfen auch nicht als Diagnose- Kriterium verwendet werden!

Zu 75 % sind Fersen und Ellenbogen lokalisiert, < 4 druckschmerzhafte Punkte sprechen für eine Enthesitis, > 90 % PASI  bedeutet eine moderates Therapieansprechen.

Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei > 35 Jahren.

Zur Diagnosestellung sollte flächendeckend als „A und O“ ein Ultraschallgerät, möglichst ein Doppler- Sonographie- Gerät  zur Verfügung stehen, das ist eine technische Voraussetzung zur Erkennung einer peripheren Enthesitis. Aber: Ultraschall kostet Zeit und ist untersucherabhängig.

Es gibt auch PSO- Patienten ohne PsA, 40 % der PSO- Patienten haben jedoch auch Veränderungen an den Enthesien.

Diagnostisch sieht man eine Verdickung der Enthesien, Osteophyten, Knochenerosionen und eine Bursitis. Eine Doppler- Sonographie schafft hier Diagnoseklarheit und zeigt, ob eine Synovitis vorliegt, oder nicht.

Das Gewicht und die Belastung machen den Unterschied in der Diagnose.

Ein MRT sollte auch allen zugängig sein, beide Untersuchungen: Sonographie und MRT haben einen Stellenwert, jedoch können beide Untersuchungen eine Enthesitis nicht ausschließen, wenn Hyperämiezeichen fehlen. Kleine Sehnen sind schwerer zu beurteilen. Zur Entdeckung aller Enthesitiden wäre ein Ganzkörper- MRT hilfreich, die Qualität ist stark variabel, die Kosten liegen etwa bei 1300 Euro. Die Sonographie ist untersucher- unabhängiger als das MRT und die klinische Untersuchung.

Das PET- CT birgt eine hohe Strahlenbelastung und ist nicht ausreichend zugänglich. Fluoreszenzverfahren wie der Rheuma- Scan sind keine kontinuierliche Methode.

Die Bildgebung alleine ist nicht in der Lage die Diagnose zu stellen, die Anamnese und die körperliche Untersuchung gehören mit dazu.

Diagnose- Kriterien:
CASPAR- Kriterien, Patienten nur mit Enthesitis können hiermit nicht diagnostiziert werden.

Die MOLL und auch die WRIGHT Kriterien sind ebenfalls nicht diagnoseweisend, wenn nur eine Enthesitis vorliegt.

Klinische Untersuchung: Zur Differenzierung zum Fibromyalgiesyndrom.

Es gilt technische Anforderungen praktisch umzusetzen, unter Einsetzen von Diagnose- Kriterien und Anwendung von Scores. Eine alleinige Enthesitis ist schwer zu diagnostizieren.

PsA- Patienten mit Enthesitis sind leidgeplagter als Patienten nur mit einer Synovitis.

Die Diagnostik ist erschwert, bei Patienten nur mit einer Enthesitis.

Empfehlung Phase 3 EULAR Leitlinien bei schwerer Enthesitis, hier sind Biologica gerechtfertigt.

Small molekules sind eine Zukunftsperspektive. Eine Kostenübernahme über die Krankenkassen ist möglich.

SPARCE, LEI und MASES- Scores ermöglichen einen Vergleich zu den Fibromyalgie Triggerpunkten. Die Sonographie ist hilfreich, eine exakte Anamnese ist das „A und O“ der Diagnosestellung.

Die Dauer bis zur Vorstellung beim Rheumatologen ist entscheidend, um Enthesitiden festzustellen, insbesondere wenn keine Schmerzen vorliegen ist die Diagnosestellung erschwert.

Die folgenden Vorträge fanden im Rahmen einer eigenen Fortbildung für MFAs und RFAs statt

Vorgestellt wird die ERFASS Studie in Kooperation mit dem Rheumazentrums Hannover zum Ziel der Erfassung der Patientenzufriedenheit bei Durchführung von RFA- Sprechstunden zur Entlastung des Arztes. An der Studie nehmen 8 Zentren mit jeweils 30 Patienten aus Niedersachsen, Bayern und Schleswig- Holstein teil. Erste Ergebnisse liegen vielleicht bis zum DGRh- Kongress im September vor.

Der nächste Vortrag stellt die Frage, ob sich durch Sport die Mobilität erhalten lässt:

Es wurden bisher diverse Initiativen ins Leben gerufen, um Rheumapatienten die Bewegung näher zu bringen. Sport und Medizin sind im Ungleichgewicht. Früher galt der Ratschlag, mit einer rheumatischen Erkrankung keinen, oder nur begrenzt Sport zu betreiben. Heute gilt es, die Motivation des Patienten zu sportlichen Aktivitäten entsprechend der individuellen Belastbarkeit zu fördern.

Valide Studien hierzu liegen jedoch nicht vor.

Neue Leitlinien werden derzeit erarbeitet.

2014 gab es eine Publikation im Magazin „Nature“.

Myokine und Interleukine haben antientzündliche Effekte. Neurodegenerative Erkrankungen treten gehäuft bei entzündlichen Systemerkrankungen auf. Zytokine werden durch Myokinaktivität zu Myokinen. Auf Entzündung folgt eine körpereigene Entzündung. Körperliche Belastung führt somit zu antientzündlichen Effekten.

Intensives Training wie Radfahren oder Schwimmen verbessert die Muskelkraft und die Balance. Die Patienten sollten regelmäßig Sport betreiben, das verringert langfristig die Anzahl der geschwollenen Gelenke, sowie die Entzündungsparameter CRP und BSG und trägt auch zur Verbesserung des DAS 28 bei. Sogar die radiologische Progression nimmt ab. Die Sportarten sollten individuell auf den Patienten ausgerichtet und den Kontraindikationen angepasst werden. Ein solches Bewegungsprogramm ist von großer Wichtigkeit.

Sportliche Aktivitäten gerade bei Diagnosestellung einer RA sind von großer Wichtigkeit.

Bei Morbus Bechterew und nicht röntgenologischen Spondylarthritiden verhindert eine nicht  gut eingestellte Medikation oft Sport in der Therapie. Der Patient muss motiviert werden. Eine gute Therapie ist Voraussetzung, um körperliche Aktivitäten absolvieren zu können.

Empfohlen wird eine gezielte körperliche Belastung 3 x / Woche, dabei sollte der Puls zwischen 100 – 130 / Min. liegen.

Heutzutage geht es den Patienten eher gut, wenn sie frühzeitig eine adäquate Therapie bekommen, daher haben sie keine Einschränkungen für sportliche Empfehlungen.

Es stehen bereits viele Monitoring- Websites und Apps zur Verfügung: Pedometers, Heart rate Monitor, Fitness- Tracks, Smart- Watches, Accelerometers und Wearables- Fitness.

„We want you“!

Hier ist auch insbesondere die Motivation durch die MFA / RFA gefragt: „Make the difference“! Es darf nach dem Sport auch wehtun! Auch Sport auf Rezept ist möglich, beispielsweise Gerätetraining, Funktionstraining und Rehasport. Wo viele Angebote sind, wird auch Sport gemacht!

Vorstellung des Patienten- Unterstützungsprogrammes „Mein BeWegbereiter“

Für viele Medikamente gibt es durch die Pharmafirmen organisierte Begleitprogramme, die die Patienten in ihrer Erkrankung und der medikamentösen Therapie unterstützen und begleiten.

Das Programm „Mein BeWegbereiter“ der Firma Janssen Cilag hat sich zusätzlich auf Ernährung und Bewegung spezialisiert.

Das Programm startet jetzt auch für dermatologische Erkrankungen. Es steht damit Patienten mit PsA, Psoriasis (PSO) und Morbus Crohn (MC) zur Verfügung. www.bewegbereiter.de

Ein Ernährungsprogramm zur Gewichtsreduktion, oder speziell auf eine ausgewogene Ernährung, gerade auch bei MC steht zur Verfügung.

Für die PsA demonstriert ein Video das Bewegungsübungen die Funktion der Gelenke erhalten können, und auf diese Weise auch Gelenkschmerzen reduziert werden können.

Registrierte Patienten haben Zugang zum Bewegungsprogramm, ein Nutzen ist aus sportmedizinischer Sicht nachgewiesen, die Übungen sind sportmedizinisch validiert.

Das Programm beinhaltet außerdem ein Nichtraucherprogramm.

Das Programm ist selbsterklärend, es stehen aber auch Berater zur Verfügung.

Wer möchte, kann sich auch per E-Mail an Termine erinnern lassen.

Der folgende Vortrag beschäftigt sich mit der Pathophysiologie der Psoriasisarthritis

PsA ist eine Erkrankung des mittleren Alters, der Erkrankungsbeginn ist bei 50 % der Patienten zwischen dem 40. und 55 Lebensjahr.

Die PsA betrifft die HLA-B27 Fehlhaltung, sowie die IL 23 / IL17 Achse.

Was macht Entzündung?

Die Erkrankung führt zu einem sehr speziellen Gelenk- und Sehnenansatzbefall, die Entzündung spielt sich vornehmlich an Stellen ab, wo Weichteile und Sehnen am Knochen ansetzen. Wo weniger Knorpel ist, sprossen Gefäße ein, die Entzündung breitet sich aus, es kommt zur Enthesitis, insbesondere der Sehnenansätze.

Häufig bildet sich ein Fersensporn, eine Epikondylitis, betroffen sind ebenso häufig die Patellarsehne und der Plantarfaszie. Mechanischer Stress und Umgebungsfaktoren führen zur Enthesitis.

Haut und Nägel können bei der PsA ebenfalls mit betroffen sein, die Eintrittspforten an Haut und Nägeln feuern die Entzündung an, es kommt zu Rückenschmerzen, Nagelbefall, zur Enthesitis und auch zum Hautbefall, auch die Finger schwellen an, es bildet sich eine Daktylitis, eine periphere Arthritis, Augen, Darm und Schleimhäute können ebenso betroffen sein, wie Lunge, Herz und Niere. Die Dauer der Erkrankung spielt keine Rolle für die Organbeteiligung.

Prädestinierend für die Erkrankung sind: das männliche Geschlecht, Hautpsoriasis, Befall der Kopfhaut und der Pofalte, sowie Nagelbefall, sowie Befall an mehr als 3 Stellen des Körpers. Der Rheumafaktor sollte negativ sein, sonst steht differentialdiagnostisch auch eine RA mit im Raum.

Die Erkrankung führt am Knochen zu einem Knochenmarksödem an der Seite der Gelenke, sowie zur Beteiligung von Sehnen und Bändern.

Die Erkrankung geht förmlich in den Knochen hinein, bei der RA gibt es keinen Knochenbefall.

Häufig kommt es auch zur Bursitis, Tendinitis, Enthesitis und zum Befall der Plantarfaszien, dieser Befall ist für die RA weniger typisch.

Eine Tenosynovitis bezeichnet die Entzündung um die Sehne herum, diese ist auch in der Sonographie sichtbar.

Auch die Daktylitis ist ein für die PsA typischer Befall, sie kann den gesamten Finger betreffen. Die Erkrankung kann sowohl zu Knochenverlust, als auch gleichzeitig zu Knochenanbauten führen, das wird als Plus und Minus- Phänomen bezeichnet.

Auch der Nagelbefall ist mit Ultraschall nachweisbar.

Therapieansätze sind TNF- Alpha, IL 23, IL 17 und PDE4. Die small molekules: JAK Kinase- Hemmer wird die baldige Zulassung erwartet.

Die Therapie- Empfehlung der EULAR empfiehlt ein schrittweises Vorgehen.

Einen anderen Ansatz verfolgen die GRAPPA Therapiekriterien, sie richten sich mit eine individuellen Therapie je nach dem Befall der unterschiedlichen Areale.

Es gibt eine interessante Erkenntnis, die „smartphone addiction“, bei missbräuchlicher Handybenutzung können durch die mechanische Belastung zu Entzündungen an Sehnen, Bändern, Hand- und Fingergelenken entstehen.

Weiter geht es mit einem Vortrag zur Arzneimittelsicherheit für Rheumapatienten:

5 % der stationären Krankenhausaufnahmen in Deutschland sind durch unerwünschte  Arzneimittelereignisse bedingt, 1/4 davon wäre vermeidbar. Arzneimittel- Therapiesicherheit beinhaltet viele Fehlerquellen, Warnmeldungen und Wechselwirkungen zu beachten.

Der gesamte Medikationsprozess ist betroffen, von der Aufnahme, bis zur Entlassung gilt es, Medikationsfehler zu vermeiden. Gefordert sind hier eine Interprofessionalität, eine exakte Arzneianamnese und –Verordnung, Sicherheit bei der Vorbereitung, Applikation, Anwendung und Therapieüberwachung, der Patient muss informiert werden über seine Medikation. Kommunikation und Dokumentation sind extrem wichtig.

Medikamentenfehler betreffen alle an Medikamentenprozessen Beteiligte. Eine korrekte Arzneimittelanamnese ist äußerst wichtig, um Fehler zu vermeiden, die „Medication Reconsillation“ befasst sich mit der Fehlervermeidung in der Arzneimitteltherapie.

Rheumakranke haben oft viele Begleiterkrankungen an Herz, Lunge, Niere, sie leiden an Depressionen etc., durchschnittlich nehmen diese Patienten 5 Medikamente ein, 11 % der Patienten erhalten mehr als 10 Medikamente, daher ist eine Arzneimittelanamnese so wichtig, sie gilt als Basis der Arzneimittelverordnung.

Es gilt auch Arzneimittelbesonderheiten zu beachten, beispielsweise die Anwendung von MTX in der Rheumatologie, dieses Präparat wird hier nur 1 x wöchentlich eingesetzt, in der Onkologie hingegen täglich. Das führt häufig zu Dosierungsfehlern bei MTX.

Dosierungsfehler sollen an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet werden. Aktuell gilt das für MTX seit dem 13.4.2018.

Ursachen für Dosierungsfehler sind mangelndes Fachwissen, keine Anpassung der Dosierung, beispielsweise bei Nieren- und Leberschäden, ungenügende Überwachung durch Laborkontrollen, fehlerhafte Kommunikation an den Schnittstellen.

Ärzte sollen elektronisch verordnen, niedrig verordnetes MTX wird immer nur wöchentlich eingenommen, sonst muss eine Begründung auf dem Rezept hinzugefügt werden.

Die Angehörigen müssen mit einbezogen werden. Es sollte Verordnungsbeschreibungen für Patienten und Pflegepersonen geben. Der Patient muss immer gut aufgeklärt sein, über seine medikamentöse Therapie.

Besondere Vorsicht gilt für sogenannte „sound like Medikamente“, ähnlich klingende Medikamente mit einer völlig anderen Indikation und Wirkung, z.B.:

  • Penicillin und Penicillamin
  • Clotrimazol und Cotrimoxazol
  • Sulfasalazin und Sulfadiazin
  • Lisino und Lisinopril
  • Madopar und Marcumar
  • ASS und ACC
  • u.v.m.!

„Was einmal war, muss morgen nicht mehr sein!“

Ein Klassiker sind auch neue Dosierungsempfehlungen, beispielsweise für Arcoxia (Etoricoxib), hier wurden in der Vergangenheit für entzündlich rheumatische Erkrankungen 90 mg / Tag, empfohlen, seit einigen Monaten lautet die Empfehlung aber 60 mg / Tag zu Behandlungsbeginn.

Cholchicin wird als Flüssigkeit ebenfalls gerne überdosiert, hierzu gibt es eine Veröffentlichung über eine Überdosierung mit Todesfall im Deutschen Ärzteblatt.

Tropfen, die gezählt werden müssen, sind immer eine Fehlerquelle, daher sollten eher Tabletten, soweit verfügbar, verordnet werden.

Auch die Hilfsmittelverordnung ist betroffen.

Biosimilars sind ebenfalls nicht 1 : 1 austauschbar! Hier sollte der Herstellername mit aufgenommen werden.

Die Verabreichungsart wird durch die 6 R- Regel definiert:

  • Richtiger Patient
  • Richtige Zeit
  • Richtiges Medikament
  • Richtige Dosierung
  • Richtige Applikation
  • Richtige Dokumentation

Es sollte eine aktive Patientenidentifikation, sowie eine Mehrfachkontrolle erfolgen.

Medikamente sollten in separaten Räumen gerichtet werden, robuste Prozesse müssen geschaffen werden, ebenso müssen Strategien in Kollaboration aller am Medikamentenprozess Beteiligen geschaffen werden.

Beispielsweise Warnwesten für die Arbeitskräfte, die für die Medikation verantwortlich sind. Diese Mitarbeiter dürfen bei ihrer Tätigkeit nicht gestört werden.

So sollen Standards erstellt werden, nach deren Strategie gehandelt werden muss.

Strategien zum Austausch über Fehlerkultur betreiben, Meldung von Beinahefehlern sollte für alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens verbindlich gelten.

Die Patienteninformation steht an 1. Stelle, denn 14 – 80 % der Patienten nehmen ihre Medikamente nicht wie vorordnet ein.

Auch der Grad der Krankheitsaktivität wird zu wenig berücksichtigt. Warum nehmen Patienten ihre Medikamente nicht wie verordnet ein? Als Gründe gelten hier fehlendes Wissen über den Einsatz und die Wirkweise des Medikaments. Daher setzen viele Patienten das Medikament wieder ab, wenn die Symptome gebessert sind.

Informationen zum Urlaub, zur Kühlkette und zu Biosimilars sind unverzichtbar.

Die Fähigkeiten des Patienten, z.B. die Feinmotorik müssen berücksichtigt werden, manche Patienten benötigen auch Erinnerungsstützen. Was hemmt die Patienten, dass sie die Medikamente nicht einnehmen: Angst vor Nebenwirkungen, die eventuell anfallenden Kosten, Änderungen durch die Rabattregelung mit häufigem Austausch der Medikamente.

Seit dem 1.6.2016 ist bundeseinheitlich geregelt, dass jeder Patient Anspruch auf einen Medikamentenplan hat, wenn mehr als 3 Medikamenten zu Lasten der GKV, dauerhaft über 28 Tage verordnet werden.

Der Patient braucht Aufklärung und schriftliche Informationen, beispielsweise einen Patientenpass, den er jedem Arzt, Apotheker oder Therapeut vorlegen kann.

Es gibt zusätzlich einen „Blaue Hand- Brief“ zur Information des Patienten und für das medizinische Fachpersonal.

Durch die Patienteninformation kommen Fragen von Seiten des Patienten häufiger auf.

Das Erstellen von Infoblättern zu Wechselwirkungen etc. ist hilfreich. Für Rheumamedikamente gibt es die Infoblätter der DGRh, sowohl für den Patienten, als auch für den Hausarzt: https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapie%C3%BCberwachung/Therapie%C3%BCberwachungsb%C3%B6gen.html

Alle Arzneinebenwirkungen sollten bemeldet werden.

Auf Bundesebene gibt es eine Zusammenarbeit: „Best Practice“, zur Risikominimierung von Arzneimittelfehlern in der ambulanten und stationären Versorgung. Die Initiative Aktionsbündnis für Patientensicherheit wurde im April 2005 gegründet. Sie ist eine gesamtdeutsche Empfehlung zur Digitalisierung der Therapiesicherheit in der Versorgungspraxis.

Wie können wir erreichen, die Arzneimittelfehler von 1/4 auf 0,1 % zu reduzieren? Das schaffen wir nur alle gemeinsam, im Zusammenspiel mit dem Patienten und allen Berufsgruppen möglich!

Der nächste Vortrag behandelt das Thema: Neue Behandlungsoptionen der Riesenzellarteriits (RZA)

Die Anteriore ischämische Opticusneuropathie (AION) stellt einen rheumatologischen Notfall dar.

70 % der Patienten suchen zunächst einen Augenarzt auf, nur 14 % davon werden zum Rheumatologen weitergeschickt. 90 % blieben dauerhaft blind. Die Früherkennung ist wichtig!

Die RZA oder auch die Takayasu- Arteriitis betreffen eher Patienten ab dem 50. – 60. Lebensjahr, bei der Takayasu- Arteriitis sind eher die Thorax- und Bauchgefäße betroffen. Zu einer Kopfbeteiligung kommt es eher jenseits des 80. Lebensjahres.

In Deutschland sind von den Patienten über 50 Jahre 3,5 auf 100.000 Einwohner betroffen, in Skandinavien sind es 83 Erkrankte auf 100.000 Einwohner. Die Krankheit tritt also eher in den kälteren Regionen auf, in Afrika ist sie unbekannt. Die Neuvorstellungen sind ganz unterschiedlich, möglicherweise lösen Infekte die Krankheit aus, das würde auch die Unregelmäßigkeiten erklären.

Die Erkrankung ist IL- 6 getriggert, Tocilizumab ist neu zugelassen. Die Symptome sind zahlreich, es kommt zu Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Sehstörungen, zu Gelenk- und Muskelschmerzen, Kauschmerzen und Auftreten von Doppelbildern. Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist häufig mit einer RZA vergesellschaftet, ebenso wie polymyalgische Schmerzen.

Die Biopsie war bisher der Goldstandard der Diagnostik, sie wird aktuell abgelöst von der Doppler-Sonographie und dem PET- CT, hier ist jedoch Erfahrung gefragt.

Das MRT bietet die Möglichkeit, mit hoch auflösenden Geräten, ab 1,5 Tesla zu 90 % sensitiv zur Diagnosestellung zu führen. Die Methode ist jedoch Untersucherabhängig.

Das PET-CT ist eher bei jüngeren Patienten erfolgreich, und ist bei älteren Patienten am Kopf nicht verwertbar, da sich die Glukose im Gehirn ablagert.

Die Therapie besteht in aller Regel aus hoch dosiertem Prednison, und sollte über 2 Jahre mit 5 – 7,5 mg/Tag beibehalten werden, um ein Rezidiv zu vermeiden.

Patienten mit Osteoporose und Diabetes werden nur ungern mit hohen Steroiddosen therapiert, hier lohnt sich ein Versuch mit MTX. Es liegen auch einzelne Fallserien zu Leflunomid vor, 3/4 der Patienten sprechen an, aber ältere Patienten bekommen häufig als Nebenwirkungen eine Polyneuropathie.

Cyclophophamid ist zu toxisch. Es gibt auch einige Studien zu Ustekinumab, sie wurden aber nicht fortgeführt, es wird keine Zulassung dieser Substanz für die RZA geben.

Tocilizumab hat 2017 die Zulassung erhalten. Diese Substanz verhindert einen Anstieg von CRP und BSG, das gilt als Risiko für Erblindung, weil nicht darauf geschulte Ärzte die Laborwerte falsch interpretieren, weil dieser Anstieg ausbleibt.

Die Zulassung für das PET-CT zur Diagnostik der RZA wird im Rahmen der ASV verankert sein.

Neuigkeiten, alle Informationen und einen guten Überblick über die ASV (Ambulante fachärztliche Versorgung) findet man auf den Internetseiten:

Der nächste Vortrag beschäftigt sich mit dem Thema Telemedizin – Möglichkeiten und Nutzen

Was versteht man unter Telemedizin?

Ein Teil der Telemedizin betrifft die Diagnostik und die Therapie, zwischen Arzt, Therapeut und Patient, in Überbrückung eine zeitliche und räumlichen Distanz, bzw. Unabhängigkeit zu erzielen.

Anwendungsbereiche sind: Kommunikation, Behandlung, Dokumentation, Datenerhebung und e-Health. Die Vergütungsfaktoren sind noch ungeklärt.

Telemedizin beinhaltet auch IT, Apps, Medizintechnik und Lifestyle-Medizin.

In Deutschland ist die Telemedizin bisher noch nicht angekommen.

Eine neue „Volkskrankheit“ ist die „Apptionitis“, die ständige Beschäftigung mit dem smartphone per App. Man sollte nie die Realität aus dem Blickfeld verlieren und Angebote machen, die auch angewendet werden.

Nutzen der Telemedizin:

Betreiben von Quartalssicherung, eine ärztliche Versorgung sicherstellen, da wo kein Arzt ist, zur Dokumentation, Datensammlung des Patienten, fachärztliche Tele- Konsile, Überwachung, beispielsweise von kardiologischen Daten, sowie die Anpassung der Medikation und die Nachsorge.

Aber man sollte dabei auch an ältere Menschen denken.

Die Patienten fühlen sich nachweislich sicherer, wenn sie telemedizinisch überwacht und versorgt werden. Die Telephonie kann eine große Bindung und eine Akzeptanz im Alltag schaffen.

Auch im DMP (Disease Management Programm), in der Hausarztmedizin ist der Einsatz von Telemedizin eine Möglichkeit.

Derzeit sind etwa 450.000 Apps und Devices auf dem Markt.

TelePro 4.0 beinhaltet verschiedene Module, die Wissensvermittlung und eine Verhaltensänderung beim Patienten bewirken, auch die Therapieumsetzung und –Anpassung ist ein Einsatzgebiet für die Telemedizin. Sie gewährleistet eine individualisierte personalisierte Betreuung und vermittelt Wissen, auch über Risikofaktoren und die Krankheit selber.

Es sind bereits Apps auf dem Markt, zur mentalen Fitness, zu Ess- und Bewegungsverhalten, zum Sozialverhalten, zur Übermittlung von Gesundheitsdaten (Beispiel Diabetes) und über das Kommunikationsverhalten.

Im Rahmen der Versorgungsverträge werden eine Vielzahl an Pilotprojekten bereits angewendet, beispielsweise RhePort.

Die Apps müssen einfach zu bedienen sein, insbesondere für ältere Menschen, es sollte eine Akzeptanz gegenüber der Telemedizin vorhanden sein, die Patienten müssen richtig angesprochen werden (in der Sprache des Patienten), Telemedizin muss den Datenschutz gewährleisten. Eine Nachhaltigkeit und Adhärenz kann durch eine Individualisierung der persönlichen Begleitung und automatisierte Algorithmen erreicht werden.

Es folgt ein Satellitensymposium zum Thema: Der Blick in die Zukunft: Verbesserte Versorgung von PsA- Patienten

Die bessere Versorgung von PsA- Patienten ist eine große Herausforderung, die auf uns zukommt. Vornehmlich muss ein intensiverer Kontakt mit dem Dermatologen zur intelligenten Patientenbetreuung hergestellt werden.

Vorgestellt wird das Projekt RhePort:

Die Behandlung der PsA als chronische Erkrankung ist eine echte Herausforderung. Die Herausforderung beginnt bereits bei der Diagnose. 30 % der Patienten mit einer Haut- Psoriasis (PSO) haben auch eine Gelenkbeteiligung – PsA.

Meistens wird die Diagnose viel zu spät gestellt, auf Grund von unzureichender Kenntnis bei den Erstversorgern. Viele Patienten mit einer PsA werden nicht vom Rheumatologen betreut, nur 1/3 aller Erkrankten schafft den Weg dorthin. Daher erhalten diese Patienten keine gute Behandlung. Hier setzt RhePort an, um eine Verbesserung in der Behandlung der PsA zu schaffen.

Erzielt werden soll eine effiziente qualitative Überweisung, mittels IT- gesteuerter Priorisierung durch Filter, inklusive einer Patienteninformation und einer einheitlichen Dokumentation. Am 20.2.2015 startete das Projekt mit einer Patientenformation zur Diagnostik, einem Zuweiser- Service mit wohnortnaher Zuweisung. Der informierte Patient wird zum Partner. Es gibt eine Patientenseite, dort sind Fragebögen hinterlegt, mit denen die Dringlichkeit der Erkrankung erfasst und gefiltert wird. Der Patient erhält innerhalb von 4 Tagen einen Termin beim Rheumatologen. Außer der Patienteninformationsseite gibt es noch eine Ärzteseite, die Registrierung der Ärzte erfolgt mittels BSNR. Das System soll zu einer raschen Terminvermittlung, und damit zu einer zeitnahen Diagnosestellung führen.

Das Zusatzprogramm „Rhe-Vital“ ist das Steuerungsprojekt für die Therapie.

Der Patient bekommt eine Terminreservierungsnummer, mit der er beim Arzt aufschlagen muss. Er erhält 3 Tage vor seinem Termin eine Terminerinnerung.

Das Netzwerkmanagement beinhaltet einen Terminkalender, die Netzwerkpartner sind völlig frei, was die Terminangebote betrifft. Bisher wurden keine zusätzlichen Personalressourcen verbraucht, es wird auch keine öffentliche Werbung für das Projekt gemacht. Der Nutzen ist sehr hoch. Die Evaluation läuft erst zaghaft an.

Eingeschlossen wurden beispielsweise im Februar: 90 Patienten, im März wurden bereits 184 Patiententermine vergeben. Mit diesem Projekt können frühe Erkrankungen entdeckt, diagnostiziert und behandelt werden.

Als nächstes folgt ein Vortrag zur effektiven Nutzung der Delegation:

Was kann Delegation bewirken? Delegation soll Versorgungsengpässe auffangen. Die Patienten werden immer informierter und fordern mehr. Demgegenüber steht ein Haus- und Fachärztemangel. Die Rheumatologen haben ein Nachwuchsproblem.

Dermatologen verordnen seltener Biologica zur systemischen Therapie.  Nur 40 % verordnen überhaupt eine Systemtherapie, 55 % der Patienten sind somit nicht gut versorgt, ein Screening ist nicht durchführbar. Gefragt ist eine Verbesserung der Versorgungsqualität. Video- Sprechstunden sind nicht gut angekommen bei den Patienten.

Delegation ist ein Thema, das polarisiert. Befürchtet wird eine Verschlechterung der Behandlungsqualität, es gibt Bedenken gegen die Delegation. Auch das Haftungsrisiko ist nicht geklärt, es besteht Unsicherheit bezüglich der Kompetenz, die Vergütung ist nicht beklärt.

Die Versorgung von PsA- Patienten erfordert ein multidisziplinäres Team, bestehend aus einem Rheumatologen, Psychologen, Ergotherapeuten, Dermatologen und dem Angebot einer Selbsthilfegruppenvertretung. Die MFA und RFA ist noch nicht Teil dieses multidisziplinären Teams, sie sind in Deutschland noch nicht angekommen. Andere Länder sind da weit voraus.

Die Delegation muss jedoch auch vergütet werden. Die MFA und RFA kann eingesetzt werden zur Erfassung der Anamnese, T2T, Bestimmung der Scores, zur Erhebung der Komorbiditäten, und zur Schaffung einer verbesserten Adhärenz.

Beim Hausarzt wird die Delegation bereits extra vergütet, diese Leistung erfolgt extrabudgetär und es gibt auch keine Mengenbegrenzungen. Es bestehen Bedenken gegenüber der Fachkompetenz der MFA.

Die MFA / RFA könnte beispielsweise die Anamnese, Therapieüberwachung, Beratung und Schulung sowie die Administration übernehmen. Sie könnte die fachspezifischen Scores erfassen und eine Spezial- Anamnese erfassen. Die Tools zur Datenerhebung müssen vereinheitlicht werden. Die MFAs müssen fachübergreifend geschult werden, auch in den angrenzenden Fachgebieten, beispielsweise in der Dermatologie. Warum brauchen wir Delegation? Es gilt nicht nur Engpässe zu überwinden, sondern auch den Teamgedanken und die Motivation der Mitarbeiter zu stärken.

Die Effektivität der RFA- Sprechstunde: Sie schafft Nähe zum Patienten, die MFAs und RFAs sprechen dieselbe Sprache wie der Patient. Die Aufnahme der MFA / RFA ins multidisziplinäre Team trägt zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei, die Ressourcen werden besser genutzt, es kommt zur Zeitersparnis des Arztes und die MFA / RFA trägt zu einer früheren Reaktionsfähigkeit auf Komplikationen bei.

Der folgende Vortrag erläutert das Thema: Apremilast im Versorgungsalltag – Praxis trifft Klinikdaten

Vorgestellt wird ein Studienupdate. Einer von 200 ist von einer PsA betroffen. Die Therapie dieser Erkrankung ist nicht einfach. Jeder Patient ist verschieden und hat einen unterschiedlichen Gelenkbefall, im Anfangsstadium besteht häufig eine Oligoarthritis (Befall von wenigen Gelenken). 50 % weisen eine Enthesitis auf, außerdem kann es zu einer Uveitis, sowie zu einer Spondylarthritis kommen.

Die EULAR- Therapieempfehlung ist eine starre Empfehlung, die GRAPPA- Kriterien sind besser anzuwenden. Hierbei werden eher die unterschiedlichen Manifestationen berücksichtigt, die Therapieempfehlung ist variabler.

Was wollen wir erreichen? T2T – Eine Remission oder zumindest eine minimale Krankheitsaktivität. Hierbei muss ebenso die Haut beachtet werden – es ist eine komplexe Versorgung. Die Oligoarthritis ist derzeit nicht gut behandelt. Es gibt hier wenig Biologica- Verordnungen, es werden eher NSAR eingesetzt. Die Patienten selber fühlen sich schlechter behandelt.

Die Oligoarthritis spricht eher auf Apremilast an, als die Polyarthritis. Es kommt zu einer Besserung der Enthesitis, bis zur kompletten Ausheilung, möglicherweise ebenfalls bei der Daktylitis. Schmerzhafte und geschwollene Gelenke gehen zurück, auch die Haut wird besser. Zu Behandlungsbeginn kommt es häufiger zu gastrointestinalen Nebenwirkungen, diese sind jedoch eher passager. Der Therapieerfolg hält lange vor, es gibt keine Sicherheitsbedenken für dieses Medikament. Apremilast trägt zu einer Verbesserung der Unterversorgung von PsA- Patienten bei.

Vorgestellt werden Projekte aus dem Innovationsfond und RhePort: VERhO, Rheuma-VOR, StärkeR und PETRA

VERhO: Ist ein Innovationsfond zur Verbesserung der Versorgungsrealität mittels neuen Versorgungsformen und Versorgungsforschung zur Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz mittels Behandlung von Versorgungsdefiziten. VERhO ist für Patienten gedacht, die eine Remission oder eine low disease Acivity erreicht haben, und vor der Frage einer Therapie- Deeskalation stehen. VERhO soll die Zusammenarbeit innerhalb der verschiedenen Versorgungsbereiche und Berufsgruppen optimieren. Erreicht werden soll das mit einer Evaluation der Umsetzungspotenziale.

Ziele von VERhO:

  • Verbesserung der Versorgungssituation für RA- Patienten, die für eine Deeskalation in Frage kommen
  • Systematische Identifizierung und Betreuung von Patienten, die für eine Deeskalation der DMARD- Therapie geeignet sind
  • Implementierung und Evaluation verschiedener Deeskalationsstrategien bei Patienten mit RA
  • Erhöhung des Selbstmanagement der Patienten
  • Ableitung von Empfehlungen für ein zielgerichtetes DMP Rheuma
  • Prüfung der Nutzbarkeit von Daten für ein Register

Gefördert durch den Innovationsfond mit etwa 7,1 Mio. Euro.

Partner sind BDRh, die Universitätskliniken Hamburg und Erlangen, sowie die GKV.

VERhO ist eine riesige Herausforderung einer anderen Versorgung als bisher üblich. Es gibt einen strukturierten Projektplan. Die Rekrutierung erfolgt ab Juli, dort werden die ersten Patienten eingeschlossen. Es besteht Berichtspflicht, die Mittel müssen abgefordert werden, das Projekt ist zeitlich begrenzt. Die Vergütung ist gut.

Es gibt Betreuungstermine, Notfalltermine, Vorbereitungen für Sonographie und MRT. Die Chancen auf eine Umsetzung sind gut. Das Projekt ist praxis- und evidenzorientiert, es verbindet kassenübergreifend, teilnehmen können Patienten der Tk und mhplus BKK, eingeschlossen werden Patienten von 13 weiteren Krankenkassen: DAK, KKh, BKK MOBIL OIL, SBK, VIACTIV, PRONOVA BKK, HEK, BKK PFALZ, R+V BKK, CONTINENTALE BKK, DEBEKA und BKK HERKULES. Insgesamt machen die Versicherten aller an VERhO beteiligten Krankenkassen etwa 25% der bundesweiten Versicherten aus. Das Projekt ist auf 27 Monate ausgelegt, die Patienten sind nach der Erstuntersuchung quartalsweise maximal 30 Monate unter Verlaufsbeobachtung und Behandlung.

Eingeschlossen werden können Patienten mit einer gesicherten RA ab dem 18. Lebensjahr, die unter Biologika in stabiler Remission seit 6 Monaten sind und nicht mit Steroiden behandelt werden. Eingeschlossen werden 3 Gruppen von Patienten:

Patienten mit einer stabilen Remission (DAS28 2,6 und kleiner, über > 6 Monate, die mit einer Deeskalation einverstanden sind.

Patienten mit stabiler Remission, die sich bereits in der Deeskalation befinden.

Patienten mit stabiler Remission, bei denen eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient gegen eine Deeskalation ausfällt.

VERhO ist ein einzigartiges Projekt.

Bei Wiederauftreten der Erkrankung wird mit der alten Medikation wieder gestartet.

Erwartet wird eine Datenbasis zur Deeskalation.

Der Vortrag der nächsten Referentin beschäftigt sich mit Daten zur Zielsetzung der Deeskalation, mit der Evaluation und einer Optimierung der Arzneimitteltherapie

Berücksichtigt werden 3 Versorgungsarme:

1.: Patienten mit RA und stabiler Remission über 6 Monate

2.: RA Patienten unter Remission

3.: RA Patienten in stabiler Remission ohne Deeskalation als Kontrollgruppe. Start des Projektes ist der 1.7.2018, die Einschreibung  ist bis zum 31.12.2018 möglich, das Projekt dauert 3 – 4 Jahre. Es gibt keine Papierdokumentation, die Dokumentation läuft über das Programm Rheumadoc. Ziel ist es, 250 Rheumatologen zu finden, jeder sollte 25 Patienten einschließen, jeweils auf alle 3 Therapiearme verteilt.

Es gibt eine Retro- Studie  über ein Jahr, in Kombination zu VERhO.

Dokumentiert werden der DAS 28, die Sonographie, der Funktionsstatus und Depressionen. Vergütet wird die Betreuungspauschale mit 63 Euro (max. 1 x / Quartal u 4 x / Versichertenteilnahmejahr), der Notfalltermin wird mit 105 Euro (max. 1 x /Versicherte und Kalenderjahr) vergütet, die Vorbereitungstermine werden mit 131,50 Euro (max. 1 x / Versichertenteilnahme) vergütet, die Sonographie mit 31,50 Euro (max. 1 x/Quartal, max. 4 x / Versichertenteilnahmejahr), und das MRT mit 5 Euro (max.1 x/Quartal, max. 4 x / Versichertenteilnahmejahr). Informationen erteilen BDRh und Bestcaresolution, www.bestvaresolutions.de Im Magazin des BDRh ist ein Artikel hierzu erschienen.

Es folgen Informationen zum Projekt Rheuma-VOR:

Rheuma-VOR ist ein Projekt des GB-A für Patienten, die noch keine Diagnose haben. Die Zielsetzung ist eine Verbesserung der rheumatologischen Versorgungsqualität. Das Projekt läuft in Niedersachsen, Rheinland- Pfalz und im Saarland. Die Hypothese ist die Einrichtung von Koordinationsstellen für entzündlich- rheumatische Erkrankungen. Es gilt einen Anteil von Fällen mit anderen Erkrankungen herauszufiltern. Die Patienten sollen innerhalb von 4 Wochen einen Termin beim Rheumatologen erhalten, es erfolgt eine Tele- Rheumakonferenz. Die Anmeldung erfolgt per Anmeldefax. Eingeschlossen sind die Erkrankungen RA, SpA und PsA. Es gibt ein standardisiertes Antwortfax. Die geplanten Fallzahlen liegen bei 8700 Patientenanmeldungen, es können 5270 Patienten eingeschlossen werden. Das Projekt läuft von Mai 2017 bis April 2020. Bis April 2018 waren 850 Patienten eingeschrieben. Dokumentiert wird über das Programm Rheumadoc. Der Fragebogen mit 10 Seiten wird mit 70 Euro vergütet, das Anmeldefax des Hausarztes mit 30 Euro.

Daten zum Projekt StärkeR:

StärkeR bedeutet: „Strukturierte Delegation ärztlicher Leistungen im Rahmen konzeptionsgeregelter Kooperation in der Versorgung von Patienten mit entzündlichem Rheuma“. Das Projekt soll der relativen Unterversorgung von Rheumapatienten entgegenwirken. Die Kapazität der Rheumatologen ist ausgeschöpft. Bisher werden RFA- Leistungskapazitäten nicht abgerufen. Erfolgen sollen Patientenschulungen, Beratung, Betreuungsmanagement und Monitoring durch die RFA. Es erfolgen Beratungstermine alle 3 Monate, wenn die Nurse sich gekümmert hat, waren alle Befunde besser! Das belegt eine strukturierte Delegation an die RFA als randomisierte Versorgungsform. Der kombinierte primäre Endpunkt ist die Differenzierung der Krankheitsaktivität. Das Projekt läuft seit dem 1.9.2017, es erfolgte zunächst eine Schulung aller Mitarbeiter. Dann erfolgt ein strukturiertes Management in der stationären Behandlung durch Kontroll- Untersuchungen durch die RFA.

COPRA: Corticoid- Brücken- Therapie der frühen Arthritis. Die RFA wird in Spezialkursen in der Gelenkuntersuchung geschult. Am 3.9.2018 soll der erste Patient eingeschrieben werden, das Projekt endet am 29.2.2019.

Daten zum Projekt PETRA:

PETRA bedeutet: „Personalisierte Therapie der RA“. Das Projekt basiert auf einem Model aus der Psychoneuroimmunologie (PNI). PETRA ist ein Projekt der KV Bayern und der BKK Bayern.

PNI ist ein junger Forschungsbereich der Psychosomatik und Immunologie. Chronischer Stress hat Auswirkungen auf das Entzündungsgeschehen.

Rheuma- Coping - die Einstellung zur Erkrankung ist sehr wichtig.

Eingeschlossen werden können Patienten mit RA < 4 Jahre und Biologica- naive Patienten.

Die Patienten erhalten Psychotherapie, es gibt eine Kontrollgruppe. Ermittelt wird per Psychofragebogen und Labordaten. Es erfolgt eine Evaluation. Die Vergütung beträgt insgesamt 107,50 Euro für insgesamt 9 Kontakte.

PETRA ist ein neues Konzept für eine bessere Versorgung, mit konkreten Anlaufstellen zur Aufwertung der sprechenden und zuhörenden Medizin.  Psychologische Gespräche sind das Kernstück der Behandlung.

Daten zu RhePort:

RhePort hat sich zum Ziel gesetzt, eine schnelle Hilfe bei Rheuma zur frühen Diagnosestellung und Therapieeinleitung zu gewährleisten. Voraussetzung ist eine qualifizierte Überweisung auf kurzem Weg, durch eine spezifische Auslastung der Rheumatologen. Der Patient wird als informierter Partner gesehen. Es erfolgen einheitliche, standardisierte Informationen. Es werden Soll- Zeiten für die ärztliche Tätigkeit geschaffen. Das Ziel ist eine Kostensenkung.

RhePort ist für alle entzündlich- rheumatischen Erkrankungen gedacht. Gestartet ist das Projekt im Mai 2015.

Das Projekt ist erreichbar über eine öffentlich zugängliche Internetseite. Es gibt einen Bereich für zuweisende Ärzte, einen Bereich für Rheumatologen und einen Bereich für Patienten, sowie eine Informationsseite. Das Ziel ist eine priorisierte Terminvermittlung, je nach Krankheitsgeschehen. Der Datenschutz erfordert eine Pseudonymisierung.

Das Projekt nutzt ein Netzwerkmanagement, zur Dokumentation und zur Verlaufsdokumentation. Dokumentiert wird mittels einer standardisierten Dokumentation.

Derzeit sind 3210 registrierten Anwender, sowie 103 Ärzte verzeichnet, 2116 Termine konnten vermittelt werden.

Es gibt inzwischen ein Zusatzprojekt: RheVital, als Therapiesteuerungssystem mit Empfehlung und Feedback- Charakter zur Entlastung des Rheumatologen.

Der Patient kann seine subjektiven Daten eigenständig erheben, er wird nicht eingeschränkt in seiner Therapie, sondern nur unterstützt. Das Zusatz- Projekt dient der Einbindung des Patienten. Beide Projekte haben einen kombinierten Nutzen im Gesamtsystem.

Es folgt ein Vortrag über die Therapie: Vom DMARD zur individuellen rheumatologischen Trainingstherapie (RTT)

Die Therapieempfehlung in der Frühphase der Erkrankung lautet: < 150 Minuten / Woche, verteilt auf 5 x 30 Minuten Laufen, Schwimmen oder Radfahren, oder alternativ > 75 Minuten 5 x 15 Minuten schnelle Bewegungen, zusätzlich an 2 Tagen Gymnastik oder Rasenmähen etc. Lange Sitzphasen sollten vermieden werden und von Aktiv- Unterbrechungen, Arbeit im Stehen oder Spaziergängen abgewechselt werden. Infos hierzu auf der Internetseite: www.bewegungsempfehlungen.de

Die Bewegungsempfehlungen wurden neu aufgelegt. Demnächst wird eine Broschüre erwartet für Multiplikatoren, für Ärzte und Personal von Schulen und KITAs etc.

Körperliche Aktivitäten in einem gesundheitlichen Level zu halten ist ein Problem. Der Aufbau einer bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz umfasst Trainieren, Üben, Lernen, Erleben und Erfahrungen sammeln und führen so zum Erhalt der Funktionsfähigkeit, zur Vermeidung von Behinderung und zum Erhalt der Gesundheit. Oftmals fehlt jedoch die Motivation. Wenn der Arzt den Patienten berät entsteht Motivation.

Aktiv hoch R: Ist ein Bewegungsprogramm für Früherkrankte Rheumatiker: www.aktiv-hoch-r.de (Tel.: 01804-6000). Es ist ein therapiebasiertes Programm, mit Ausdauerbewegungsspielen und Gymnastikspielen, Walking- ausdauerorientierte Sportarten, wie Tischtennis. Es gibt eine Arbeitskarte für die Herzfrequenz, sowie einen Bewegungsplan für zuhause. Dokumentation erhöht die Motivation. Die Trainer sind speziell ausgebildet. Die Kurse laufen bereits oder werden noch implementiert und werden von Sport- und Physiotherapeuten mit Zusatzausbildung geleitet. Die Kurse verstehen sich als Selbstzahlerangebot, die GKV erstattet in aller Regel 80 % der Kursgebühren. Der Richtwert beträgt 150 Euro für 12 Kurseinheiten. Hierüber ist ein Artikel in der Zeitschrift „Mobil“ der Deutschen Rheuma-Liga erschienen. Das Programm wird in Zusammenarbeit mit der Deutschen Rheuma-Liga angeboten.

RTT als verordnungsfähige Gebührenordnungsposition (GOP):

Alle Verordnungen von Physiotherapien sind im Heilmittelkatalog 2017 verankert. Verordnet werden können Physikalische Therapien, Manuelle Therapie, Ergotherapie, Krankengymnastik, Krankengymnastik am Gerät, Logotherapie, Atemgymnastik und Manuelle Lymphdrainage.

Der Leitkatalog zur Verordnung von Physiotherapien führt häufig zur Verwirrung, z.B. der Wirbelsäulenschlüssel WS2 ist RA- integriert für KG, MT und KGG. Das Verordnungssystem basiert auf komplizierten Paradigmen, Falschverordnungen führen sehr schnell zu Regressen: ABER: Jeder Rheumapatient hat einen gesetzlich geregelten Anspruch auf Physiotherapie- Verordnungen!

Kennen die Physiotherapeuten rheumatische Erkrankungen? Welche Anwendungen führen sie aus? Es erfolgt in aller Regel kein Austausch zwischen Physio- und Sporttherapeuten und den Rheumatologen. Eine digitale Kommunikation wäre hier hilfreich und unkompliziert durchführbar. Diese Kommunikation sollte auf Augenhöhe, sozusagen als Behandlungs- Team erfolgen. Wenn der Patient erkennt, dass eine gute Zusammenarbeit zwischen diesen Berufsgruppen besteht, wird auch seine Motivation gefördert.

Trotz allem sollte über neue Versorgungskonzepte nachgedacht werden.

Der SGB 5 § 20 regelt die Verordnung außerhalb des Heilmittelkataloges als ergänzende Leistung zur Rehabilitation durch die Krankenkassen – Rehasport.

Der § 140a regelt die besondere Versorgung und Kommunikation. Der Gesetzgeber gibt den Rahmen vor. Hieraus könnten neue Innovationen entstehen.

Es folgt ein Satellitensymposium zum Thema: Neue Wege, um zum bewährten Ziel zu gelangen

Die Studien sind allermeist „head to head Studien“, die Produkte werden durch die EMA (Europäische Arzneimittel Agentur) zugelassen, nachdem sie einen langen Zulassungsprozess durchlaufen haben.

Die Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit der Biosimilars sind mit denen der Originalprodukte vergleichbar. Die Biosimilars haben zu einer bioanalytischen Revolution geführt. Es erfolgen ein Vergleich der Strukturvariationen, und die Kopie eines Moleküls.

Biosimilars werden in gleicher Dosierung und Applikationsart verabreicht. Die klinischen Studien sind gut dokumentiert. Die Kopie, das Biosimilar muss sich gleich verhalten, wie die Originalsubstanz, sogar ein switching ist als sicher getestet. Hier gehen die Meinungen, und auch die bisherigen Erfahrungen mit den Biosimilars aber sehr stark auseinander!

Biosimilars sind sicher, wenn sie den Zulassungsstatus durchlaufen haben. Mit Biosimilars wird noch mehr Patienten der Zugriff auf die Verordnung von Biologika verschafft. Auch das wird scharf diskutiert.

Biosimilars sind durch ihre hohe Stabilität eine Alternative zum Originalpräparat.

Die KV als „Weichensteller“: Wie wirtschaftliche Wege zum selben Therapieziel führen:

Der Referent ist ein Apotheker im Arzneibereich der KV Westfalen-Lippe

Rheumatologen sind nicht in den Regress- Gremien vertreten. Sie sind da, um zu helfen, wo Arzneimittel sinnvoll eingesetzt werden können. Hohe Qualitätsanforderungen stellen die Vergleichbarkeit zwischen den Referenzprodukten dar. Hieraus ergeben sich Hinweise auf abweichende Wirksamkeiten, Nebenwirkungen und Immunologie.

Biolsimilars sind gleichwertige Alternativen. Biosimilars werden nach Wirtschaftlichkeitsaspekten und abhängig von einer regionalen Steuerung eingesetzt. Die Abgabe erfolgt nach aktiver Verordnung durch den Arzt. Die Ärzte müssen erst Vertrauen in die Biosimilars gewinnen. Dies soll durch innovative Informationen, begleitet von Reporting  unterstützt werden. Die DGRh Empfehlung lautet: Biosimilars können gefahrlos eingesetzt werden, es werden regelmäßige Informationen zu Biosimilars herausgegeben.

Aktuell gibt es eine Festbetragsregelung zu Infliximab. Was darf die GKV maximal bezahlen?

Derzeit ist das Biosimilar teurer als das RTX- Originalpräparat. Auch für Etanercept gibt es deutliche Unterschiede bei den Biosimilarprodukten. Biosimilars sind jetzt seit einem Jahr auf dem Markt, „sie sind ein Zug der fährt und weiterlaufen wird“.

Biosimilars im Praxisalltag: Der Rheumatologe als „Lokführer“ – Wie Therapieentscheidungen in die richtige Richtung weisen:

Lokale Nebenwirkungen als Reaktionen an der Injektionsstelle sind möglich, bleiben aber fraglich. Medizin ist eine Gemeinschaft, die gut zusammen arbeitet. Das Ziel ist eine frühzeitige Behandlung, unter Berücksichtigung der Kosten und den möglichen Sparmaßnahmen. Der Patient sollte jedoch dabei berücksichtigt werden. Unkomplizierte Erstverordnung, ein switchen ist bisher kein Problem, die biochemische Sicherheit ist hoch. Der Kosten- Nutzen- Faktor ist gegeben, die Wirtschaftlichkeit sollte bei der Verordnung berücksichtigt werden.

Der Patient sollte möglichst einen Vorbesuch zur Information über das Medikament angeboten bekommen. Die Aufklärung sollte beim Arzttermin erfolgen und mit Unterschrift des Patienten zur Einverständniserklärung dokumentiert werden. Eine Durchschrift hiervon sollte dem Patienten ausgehändigt werden.

Reaktionen sollten rasch diagnostiziert werden. Auch an eine Studienteilnahme und Dokumentation im Register sollte gedacht werden.

Die Mitarbeiter, MFA und RFA sollen geschult sein, und das Team muss einer Meinung sein, im Einsatz von Biosimilars. Der Patient muss unbedingt im Voraus über die Umstellung auf Biosimilars informiert werden. Auch die Kommunikation des Apothekers und der RFA ist unabdingbar. Ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist zwingend.

Es folgt ein Vortrag zur Digitalisierung und zum Datenschutz:

Mit der App „Ada“ wird die Diagnose erfasst, durch Symptome, die Fragestellung ist symptomorientiert. Die App findet tatsächlich die richtige Diagnose, und das ohne Hinzuziehen von Laborwerten!

Programme zu Therapieoptionen mit Therapievorschlägen gibt es schon.

Eine Herausforderung werden noch der Datenschutz, die Dokumentation und die Datenspeicherung, und die schlechte App sein.

Als Vision gilt: Mit dem smartphone in den Körper hineinsehen, diagnostizieren und therapieren zu können.

Datenschutz:

Am 25.05.2018 tritt in Deutschland eine neue Datenschutz- Grundverordnung in Kraft, diese wird in Brüssel in Kraft genommen.

Im medizinischen Bereich sind besonders die sensiblen Daten beim Arzt wichtig. Das betrifft beispielsweise IT- Berater, Praxisumstrukturierungen, Datenversand zu KV, GKV und PKV sowie zu Laboren oder in andere Praxen und zum Patient.

Es muss künftig ein Verzeichnis aller Verarbeitungstätigkeiten geführt werden, wie geht das?

Pflicht für alle Ärzte wird dann sein: Alle personenbezogenen Daten, die verarbeitet werden herauszustellen. Das betrifft auch die Verwendung von Papierakten! Daraus muss ein Verzeichnis erstellt werden – es besteht eine „Bußgeldbewährte Vorhaltspflicht“, aber keine Meldepflicht!

Erstellen eines tabellarischen Verzeichnisses:

1. Schritt: Wo werden in der Praxis personenbezogene Daten verarbeitet: Sowohl die Daten von Patienten, als auch vom Personal! Herausarbeiten von Themenfeldern.

Beispiele: Nutzung des Praxisverwaltungssystems zur Dokumentation, Verwaltung, Qualitätssicherung, Terminplanung und Abrechnung.

Führung von Personalakten.

2. Schritt: Systematisieren nach DS- GVO: Zweck der Daten, z.B. ärztliche Dokumentation: Welche Personengruppen und Datenkategorien sind betroffen – Patienten und Personal.

Datenkategorien: Gesundheitsdaten, Personaldaten.

Empfängergruppen: wohin gehen diese Daten? Krankenkasse, KV etc.

Wie sind die Fristen zum Löschen?

Kontaktdaten müssen hinterlegt werden, auch vom Datenschutzbeauftragten: Name und Kontaktdaten der Praxis und des Datenschutzbeauftragten.

www.kbv.de/html/datensicherheit.php Hier können alle Muster und Formulare herunter geladen werden.

Die Benennung eines Datenschutzbeauftragten ist freiwillig, es sei denn bei Betrieben mit über 10 Vollzeit- Mitarbeitern, ohne Chef und Praxisleiter, nur die Angestellten.

Die Personen müssen mit der Datenverarbeitung beschäftigt sein.

Es besteht eine Pflicht zur Datenschutz- Folgeabschätzung, beispielsweise zur Nutzung von Cloud- Daten, das ist Pflicht des Datenschutzbeauftragten – umfangreiche Verarbeitung von Gesundheitsdaten = Kerntätigkeit, bei Einzelpraxis gilt die gesetzliche Vermutung – bei BÄK pro Kopf weniger als 1500 Scheinen im Quartal fällt man nicht darunter (MVZ mit 3 Praxisinhabern müssen die Scheine mal 3 nehmen!) Der Datenschutzbeauftragte muss nach Art. 9 DS-GVO,  ein interner oder externer Datenschutzbeauftragter sein, es darf jedoch nicht der Praxisinhaber sein. Es sollte eine fachlich qualifizierte Person sein, sie muss noch zusätzliche Schulungen absolvieren zu rechtlichen Regelungen und technischen

Gegebenheiten.

Aufgabe des Datenschutzbeauftragten: Kontrolle und Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit, Ansprechpartner für Mitarbeiter und Behörden.

Meldung an die Datenaufsichtsbehörde – Bußgeldbewehrt - es droht ein hohes Busgeld, bei Nichteinhaltung.

Inhalt der Informationspflicht:

Verantwortlichkeit für die Datenverarbeitung

Datenschutzbeauftragter mit Kontaktdaten

Zweck der Datenverarbeitung

Empfänger der Patientendaten

Speicherung der Daten

Rechte der Patienten: Auskunft, Berechtigung, Beschränkung, Löschung und Widerruf.

Auskunftsbehörde

Rechtsgrundlage

Übermittlung an den Patient: Gut einsehbarer Aushang in der Praxis, Alternativ: Flyer bei der Anmeldung aushändigen, mit Verweis auf die Homepage.

Nicht notwendig ist ein Vorlesen der Informationen beim ersten Telefonkontakt.

Dokumentation: Eintrag ins QM- Handbuch, dass ein Flyer standardmäßig bei der Anmeldung ausgehändigt wird.

Einzelfragen: Verpflichtungserklärung Mitarbeiter, als Zusatz zur Schweigepflichterklärung: www.kvb.de unter Datenschutz für die Praxis.

Wie gehe ich mit Dateilöschungsanspruch des Patienten um? Es besteht 10 Jahre Aufbewahrungspflicht!

Gesundheitsbezogenen Daten müssen gesondert gesichert werden – IT- Beauftragten fragen.

E-Mail Kontakt mit Patienten verschlüsseln! IT- Berater fragen!

Mit dem IT- Berater sollte ein Auftragsverarbeitungsvertrag abgeschlossen werden (Geheimhaltungspflicht).

Fälschlich versandte Rezepte, Arztbriefe etc. müssen der Datenschutzbehörde innerhalb von 72 Std. gemeldet werden. Es drohen hohe Strafen!

Der Datenschutz muss erstgenommen werden! Aber man sollte jetzt auch nicht verzweifeln! Im Internet findet man viele Hilfestellungen, ebenso bei der Ärztekammer und den KV- en.

Rheumatologie 4.0 – Version einer zeitgemäßen Früherkennung und Versorgung der Patienten interdisziplinär, multimodal und sektorenübergreifend durch Vernetzung und strukturierten Datenaustausch, aber wie?

Die ASV ist durch, aber es gibt jetzt schon im Vorfeld viele Diskussionen. Die Versorgung soll durch die ASV abgedeckt sein. Probleme gibt es sicherlich beim Datenaustausch, durch die neue Datenschutzverordnung.

Statement Christa Stewens: (Staatsministerin a.D.):

Durch zwei inzwischen verstorbene Tanten, die an Rheuma litten hat die Ministerin a.D. einen Bezug zur Rheumatologie und engagiert sich auch seither für dieses Fach der Medizin.

2012 wurde die ASV ins Leben gerufen. Die erste Hürde war damals die Aufnahme der schweren Verlaufsformen der Erkrankungen. Das wurde nun geändert in „besondere Krankheitsverläufe“.

Der Basisbeschluss erfolgte am 15.12.2016, über die Anforderungen. Im vergangenen Jahr kamen riesige Probleme, die Abrechnung von Laborleistungen betreffend hinzu. Es erfolgte eine Einigung auf eine gemeinsame Stellungnahme als Grundlage für Verhandlungen mit dem G-BA, das führte zur Abrechenbarkeit dieser Leistungen, als Patt- Entscheid. Zu Gute kam, dass es zu dieser Zeit noch keine Bundesregierung gab!

Am 9.4.2018 ging nun die ASV- Rheuma an den Start. Das ist jetzt eine einmalige Chance! Durch bereinigte Budgets wird der Kuchen für alle kleiner! Aber durch volle Kassen muss Geld der Leistung folgen, die Budgets müssen angehoben werden! Das wird jedoch nicht geschehen, wenn die ASV nicht zum Laufen kommt! Nur dann wird das Budget auch erhöht werden!

Statement: Dr. Thomas Drabinski (IfMDA):

Eindrücke vom Kongress: Die Internisten und Ärzte insgesamt sind in einer Übergangsphase, politisch, digital und datenschutzmäßig bedingt. Das birgt Chancen, aber auch Gefahren.

Die Demographie, aber auch die geburtenstarken Jahrgänge: > 1 Mio. Menschen sind in Rente gegangen, die Menge der medizinisch zu versorgenden Patienten steigt an. Aber demgegenüber gehen auch viele Ärzte in den Ruhestand. Die Nachfolge, Praxis- und Stellenbesetzungen sind nicht geklärt.

Die Digitalisierung kann es auch in Deutschland schaffen, als Instrument eingesetzt werden, um das Mehraufkommen aufzufangen. Die Digitalisierung ist vielleicht ein hilfreiches Instrument. Eine Legislaturperiode wird nicht ausreichen für Veränderungen. Wenn der Datenschutz nicht klappt, wird es auch keine Digitalisierung geben können!

Statement Dr. Ivo Grebe (BDI):

Der Berufsverband der Deutschen Internisten hat eine enge Verbindung zu den Rheumatologen. Eine wichtige Kooperation des BDRh und BDI ist der Facharzt- EBM, hier wäre eine Reform dringend erforderlich. Bei der letzten KV- Anhörung ist eine Erhöhung jedoch nicht angedacht worden. Da wollen Internisten und Rheumatologen nicht mitmachen, das ist nicht deren Ziel!

Die ASV ist eine große Chance für die Fachgruppe der Rheumatologen, dafür will Dr. Grebe sich persönlich, auch auf dem Ärztetag einsetzen! Die Laborleistungen für Fachärzte als eigenständige Leistung muss in der Musterweiterbildungsverordnung weiterhin Bestand haben!

Die Digitalisierung wird es nicht umsonst geben, hier muss in den Praxen investiert werden. Die Abschaffung der Budgetierung schafft Gelder für Investitionen in die Praxen.

Statement Dr. Kirsten Karberg:

Der Kongress war durch die ASV bestimmt, die Nachricht, dass die ASV nun endlich in Kraft tritt wurde unmittelbar zum Kongress bekannt gegeben. Aber hierzu sind die Ansichten sehr unterschiedlich. Hier muss der BDRh Unterstützung leisten, um die ASV auch ans Laufen zu bekommen. Es müssen einfache Formulare und Zugänge geschaffen werden.

Neue Projekte, wie VERhO sind eine Unterstützung, um dem Zeitmangel entgegenzuwirken.

In 8 Wochen ist der Start, es ist wünschenswert, dass solche Projekte gut anlaufen.

Ein positiver Kontakt sollte zu den „Jungen Rheumatologen - Rheumadocs“ geschaffen werden, das war auch Bestand dieses Kongresses, und auch im Vorstand des BDRh. Wir brauchen den Input der jungen Kollegen, um die Nachfolgeregelung zu meistern, um den jungen Kollegen den Weg zu öffnen, mit Blick auf die Zukunft.

Statement Dr. Philipp Sewerin:

Es gab drei große Punkte auf dem Kongress:

  1. Die enge Zusammenarbeit mit den „Jungen Rheumatologen“, insbesondere in den vergangenen 6 Monaten, um Ideen in die Berufspolitik einzubringen aus den Kreisen der Rheumatologen, die die Versorgung zukünftig übernehmen.
  2. Die ASV
  3. Bewegung war ein wichtiger Impuls auf dem Kongress, hier tut sich was! Dieses Thema soll den Nerv treffen.

Die Zusammenarbeit mit den RFAs muss weiter ausgebaut werden.

Dr. Kalthoff, der 1. Vorsitzende des BDRh erklärt den Kongress, wie vorab bereits  versprochen, pünktlich als beendet!

Auf ein Wiedersehen am 12./13. 04.2019 zum 14. BDRh- Kongress in Berlin!

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