Kongress der DGRh 2017 - 16. Fortbildungstreffen der Rheumatologischen Studien- und FachassistentInnen

Vom 06. – 09.September 2017 fand in Stuttgart im ICS der Jahreskongress für internistische und orthopädische Rheumatologen und für internistische Kinder- und Jugendrheumatologen statt.

Hier wurden viele Vorträge aus dem Bereich der einzelnen Facharztgruppen, aber auch aus dem Bereich der Physio- und Ergotherapie und der Rehamedizin präsentiert. Vorgestellt wurden unter anderem sowohl aktuelle Studiendaten, Informatives zu neuen Wirksubstanzen, Aktuelles zu Operationsmethoden, Fallvorstellungen, alternative Therapiemethoden, als auch eine umfassende Posterpräsentation, besprochen wurden aber auch praxis- und klinikrelevante berufspolitische Themen. Während des Kongresses fanden mehrere Intensivworkshops für Ärzte statt, beispielsweise zur Ultraschalluntersuchung bei Kindern, zur Osteologie und zur Medizinischen Begutachtung. Für Studenten bestand die Möglichkeit, am Kongress an einem eigenen Studentenprogramm teilzunehmen. Für Medizinische Assistenzberufe fand ein 2- tägiges Seminar im Rahmen des Kongresses statt.

Auch ein Patiententag mit vielen informativen Vorträgen für betroffene Patienten, Angehörige und Interessierte wird angeboten.

Der Kongress wurde in diesem Jahr von über 2600 Teilnehmern besucht.

Erstmals wurde in diesem Jahr im Rahmen des Rheumakongresses in Stuttgart auch der RheumaPreis verliehen. Hier werden Projekte und Konzepte prämiert, die es Menschen mit einer rheumatischen Erkrankung ermöglicht haben, trotz ihrer Erkrankung im Berufsleben zu verbleiben.

Es folgt zunächst eine Mitschrift zum 16. Fortbildungstreffen der Rheumatologischen Studien- und FachassistentInnen.

Diese Veranstaltung wurde von über 100 medizinischen AssistentInnen besucht.

Begrüßung durch den neuen Schirmherren Prof. Dr. Kern, Fulda

Bis Ende 2016 wurden insgesamt 1274 Medizinische Fachangestellte zu Rheumatologischen Fachassistenz weitergebildet, im nächsten Jahr wird wohl die 1500-ter- Marke geknackt werden. Demgegenüber stehen derzeit etwa 700 internistisch tätige Rheumatologien im niedergelassenen Bereich. Somit gibt es 31 Mal so viel Rheumatologische FachassistentInnen (RFA`s), wie Rheumatologen. Die Rheumatologen brauchen Verstärkung, die RFA ist das Bindeglied zwischen Rheumatologe und Patient. Die RFA stellt so eine unverzichtbare Säule in der Rheumatologie dar. Es braucht Durchsetzungskraft, Neues im Gesundheitssystem zu verankern, die RFA muss im Gesundheitssystem verankert werden. Das funktioniert aber nur mit einer Durchsetzungskraft im Verband der Rheumatologischen Fachassistenz. Das Berufsbild der RFA muss tiefer im System organisiert und verankert sein. Die Gründung des Fachverbandes für Rheumatologische Fachassistenten e.V. im Jahre 2009 ist ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung. Nun gilt es neue Mitglieder zu gewinnen, denn die Interessenwahrnehmung im Gremium ist nur gewährleistet, wenn mindestens 50 % der bereits ausgebildeten Fachkräfte auch im Fachverband Mitglied organisiert ist, besser noch wären 80 – 90 %. Sonst hat die Berufsgruppe keine Chance, Interessen mitzugestalten und durchzusetzen. Die wichtigste Botschaft lautet hier: „Verschaffen Sie Ihrer Berufsgruppe Gehör, werden Sie Mitglied im Fachverband für Rheumatologische Fachassistenz e.V.“!

RFA und Delegation, was bringt die Zukunft) Prof. Dr. Kern, Fulda

Delegare kommt aus dem Lateinischen und bedeutet soviel wie hinschicken, anwesend, hinsenden, zuweisen, übertragen, anvertrauen und zuschieben. Delegieren bedeutet, eine Augabe übertragen.

J. Rockefeller: „Ich arbeite nach dem Prinzip, dass man niemals etwas tun soll, was andere für einen erledigen können“!

Es gibt Nichtdelegierbare, ärztliche Leistungen, die höchstpersönlich vom Arzt zu erbringen sind, ein klarer rechtlicher Konsens regelt, was höchstpersönliche und nicht delegierbare ärztliche Leistungen sind:

Die Erfassung der Anamnese und Indikationsstellung für eine Therapie, Untersuchungen und invasive Maßnahmen, Diagnosestellung, Aufklärung und Beratung. All das erfordert besondere Fachkenntnisse und stellt so eine Schwierigkeit der Leistung mit Gefährlichkeit mit einer gewissen Unvorhersehbarkeit für den Patienten dar. (Rechtsbasis § 613 BGBV, § 15 SGBV, § 19 MBO-Ä, §32 Ä-ZV) (Ä-ZV = ärztliche Zulassungsverordnung)

Delegierbare, ärztliche Leistungen sind administrative Tätigkeiten, beispielsweise Vorbereiten der Anamnese und Familienanamnese, Erfassen von Medikamenten, Befundanamnese, Labor, Bildgebung, Erfragen nach der bisherigen ärztlichen Behandlung und Symptomabfrage. All das ersetzt jedoch nicht die ärztliche Anamneseerhebung!

Delegierbar ist die Aufklärungsvorbereitung, die technische Durchführung einer Untersuchung (z.B. EKG, Röntgen etc.), die Früherkennung, Hausbesuche, Injektionen und Infusionen (je nach Substanz), Labordiagnostik, Überwachung, Wundversorgung, fachspezifische Leistungen wie z.B. Dialyse, Endoskopie etc..

Verschiedene Berufsmodelle:

Ausgangspunkt ist die Ausbildung zur Medizinischen Fachangestellten (MFA), oder zum Gesundheits- und Krankenpfleger (GKP) als Grundberufe.

RFA (DGRh/ BDRh) ist eine Zusatzausbildung mit Zertifikat, ohne öffentliche Berufswirkung.

Die Landesärztekammer arbeitet derzeit an einer öffentlichen Berufswirkung der RFA, jedoch hat jedes Bundesland gesonderte Voraussetzungen.

Das Ausbildungskurrikulum umfasst 120 stunden, um das Ziel der Zertifizierung durch die Landesärztekammer zu erreichen.

Medizinischer Fachwirt (MFW) der IHK, hier werden 420 Stunden zur berufsrechtlichen Anerkennung gefordert.

Im Konzept erstellt und geeint ist das Berufsbild der PA (Physician Assistent) (Physician bedeutet Arzt). Hier sind die Niederlande Vorreiter. In Deutschland sind bisher 200 Physicians in Kliniken und 250 in Ausbildung. Sie entlasten den Arzt direkt und zählen somit zur Akademisierung des ärztlichen Assistenzberufes.

Ist der PA auch ein Modell für Deutschland? Hier sind unterschiedliche Meinungen vertreten.

Delegation in europäischen Nachbarländern: hier gibt es Studien aus Finnland, Norwegen,  und Dänemark. Diese Berufsbezeichnung ist kein Qualitätssiegel, sondern trägt eher zu einer Verbesserung der Versorgung bei.

Der Einsatz der RFA bringt Qualität und Vorteile in die Rheumatologie.

Rheumatologie und neurologische Ereignisse, Prof. Dr. Krause, Berlin

Zum Nervensystem gehören das periphere Nervensystem und das zentrale Nervensystem mit Gehirn und Rückenmark.

Zum peripheren Nervensystem gehören:

  • Hirnnervenkerne
  • Vorderhornganglienzellen
  • Nervenwurzel
  • Plexus
  • periphere Nerven
  • Endplatten
  • Muskeln

Zum zentralen Nervensystem gehört das Gehirn ohne Hirnnervenkerne, Rückenmark ohne Vorderhornganglienzellen.

Funktionell unterscheiden wir ein somatisches (funktionelles, willentliches) und autonomes (unwillkürliches) Nervensystem.

Die Nerven treten aus dem Rückenmark aus, der Nervenreiz wird in die Peripherie weitergeleitet.

Das Karpaltunnelsyndrom betrifft beispielsweise das somatische (funktionelle) Nervensystem Das Nervensystem kann untersucht werden mittels ENG (Messung der Nervenleitgeschwindigkeit), EMG (Messung der Aktivität des Muskels),

Messung der distalen motorischen Latenz (Norm < 4,2 mS), motorisch- sensible Nervenleitgeschwindigkeit: Norm: OE (obere Extremität) 50 – 60 mS, Norm: UE (untere Extremität): 40 – 50 mS, Norm: F- Welle: Amplitude 50 – 200 µV Latenz: OE: 25 – 32 ms, UE: 45 – 64 ms.

Aktionspotentiale motorischer Einheiten (MUAP): Dauer 8 – 10 ms, Amplitude: 1 . 3 mV. Sensorisches Nervenaktionspotential (SNAP): Dauer 1 mS, < 10 µV.

Das periphere Nervensystem (PNS) ist bei rheumatischen Erkrankungen häufiger beteiligt, als angenommen. Die häufigste Manifestation, insbesondere bei Kleingefäßvaskulitiden,  ist die multifokale Neuropathie.

Die längenabhängige Polyneuropathie (PNP) hat meist andere Ursachen, z. B. einen Diabetes mellitus oder einen Alkoholkonsum.

Eine PNP kann auch das Erstsymptom einer rheumatischen Erkrankung sein, beispielsweise beim Sjögren- Syndrom. Oft zeigen sich keine spezifischen Symptome, daher wird ein PNP oft erst in der Histologie erkannt.

Eine sensorische Störungen mit normalem EMG- kann ein Hinweis auf eine Smallfiber- Neuropathie bei systemischer Vaskulitits sein – Kleingefäßvaskultitis – Vaskulitis durch Entzündung der kleinen Blutgefäße der Nerven.

Bei der Riesenzellarteriitis (RZA) gibt es keine Nervenbeteiligung. Häufig sind kleine und mittelgroße Gefäße betroffen. Klinisch sehen wir eine akute oder subakute schmerzhafte asymmetrische, rasch fortschreitende multifokale Neuropathie großer, myelinisierender, sensomotorischer oder motorischer Nerven. Oft ist dies ein Frühsymptom der Erkrankung (innerhalb der ersten 2 Krankheitsjahre).

Vaskulitis der Vasa nervorum: nur ausnahmsweise größere Nerveninfarkte, z. B. des  Ischiasnerves.

Diagnostik der Grunderkrankung: schmerzhafte multifokale Neuropathie: die Diagnosestellung erfolgt mittels ENG u. EMG, vorwiegend axionale Neuropathie an mindestens 2 Nerven, sowie mit einer Muskel- und Nervenbiopsie, mit Nachweis einer Nervenschädigung und eine Vaskulitis. Die Biopsie erfolgt am N. Suralis oder N. Peroneus superficialis (Abgabe motorischer Fasern). Sensivität in 60 % der Fälle.

Ausschluss anderer Ursachen, wie Diabetes mellitus, Medikamenten- Nebenwirkungen, Alkohol.

PNS- Befall bei systemsichen Vaskulitiden:

Therapie der Grunderkrankung – systemsicher Verlauf, meist Glukokortikoide (1mg/kgKG bis 1000mg/tgl.) und Cyclophosphamid- Pulstherapie, ggfs. Rituximab.

Remissionserhalt mit Azathioprin, MTX oder MMF, Leflunomid ist eher nicht geeignet da es als Nebenwirkung eine PNP haben kann. Die Prognose ist bei früher Therapie recht gut, in 15%  der Fälle kommt es zu dauerhaften Einschränkungen, in 50%  langfristige Schmerzen, bei ANCA- assoziierten Vaskulitiden 35% beschwerdefrei in1/2 Jahr, ca. 50% anhaltende Nervenschäden.

Bei der RA kommt es in 50 % der Fälle zu Engpasssyndromen, wie dem Karpaltunnelsyndrom (KTS), dem N. Ulsaris- Syndrom und dem Tarsalsyndrom. Beim Sjögren- Syndrom kommt es unter allen Kollagenosen am häufigsten zum PNP- Befall, 5 – 20 % (bis > 50 %), elektrophysiologisch bis zu 40 %, davon bei ca. der Hälfte als klinische Erstmanifestation mit entzündlichen Infiltraten der Spinalganglien, mit unklarem vielgestaltiger PNS- Befall, meist sensibel, axonal, längenabhängig, mit Parästhesien, Schmerzen, schmerzhaften Mißempfindungen, herabgesetztem Vibrationsempfinden, fehlende Muskeleigenreflexe. Die oberen Extremitäten sind in 20% betroffen.

Eine Besonderheit ist die Ganglionopathie (Neuronopathie) mit sensorischer Ataxie, erloschenen Reflexen und Tiefensensibilitätsstörung. Die Mononeuritis/sm-Neuropathie tritt häufiger bei einem Raynaud- Syndrom mit, kutaner Vaskulitis, Nierenbefall, Kryoglobulinämie auf. Ansonsten besteht kein sicherer Zusammenhang mit Sjögren- Manifestationen. ZNS- Beteiligungen treten bei rheumatischen Erkrankungen mit vielseitiger Symptomatik auf, mit vielen Differentialdiagnosen (DD), auch durch Therapie- Nebenwirkungen. Vaskulitis, Riesenzellarteriitis, GPA (ehemals Morbus Wegener), hier sind MRT und MR- Angiographie fast immer positiv. DD: reversibles zerebrales Vasokonstriktisonssyndrom. Bei den Kollagenosen: Systemsicher Lupus Eythematodes (SLE) und  Sjögren-Syndrom (SS) beträgt die MRT-Sensivität  50 % - 60 %, (bei Vaskulitiden 100 %), DD: posteriores reversibles  Enzephalopathiesyndrom, Neuromyelitis optica. Fast alle Läsionen lassen sich mit 4- Sequenz- Protokoll erkennen, jedoch ist nicht jedes MRT bei ZNS- Manifestationen pathologisch! Beim SLE wird daher ergänzend eine MR- Angiographie mit Kontrastmittel, sowie eine Liquoruntersuchung empfohlen. Norm: IgG aus dem Serum ist polyklonal, intrathekal gebildetes IgG ist erkennbar an Oligoclonalen Banden (OCB) im Liquor, diese sind in der Regel Ausdruck von entzündlichen Prozessen.

Häufigstes Symptom der RZA ist zu 70 % der Kopfschmerz, Befall des Auges, Schlaganfälle zählen zu den häufigsten Todesfällen der RZA, Psychose als Folge der Steroid- Medikation.  Diagnose: Durch die Klinik, Kieferklaudikatio (Schmerzen im Kiefer beim Kauen) mit größtem PPV, Sonographie, MRT, Angio- MR, PET-CT und Biopsie.

ANCA- assoziierte Vaskulititiden:

Granulomatose mit Polyangiitis, ZNS-Symptomatik in 10 – 35 % der Fälle, granulomatöser Verlauf, Hirnnervenparese, Meningitis – Pachymeningitis, Neuropsychiatrischer SLE: NPSLE – ACR- Kriterien 1999, Frühmanifestation im 1. Krankheitsjahr, 40 % haben neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Depressionen, Psychose, Bewegungsstörungen, Myopathie, Verwirrtheit, Epilepsie, Angststörungen und kognitive Störungen.

50 % der Symptome treten im 1. Krankheitsjahr auf bei SLE, häufig bei aktiver Erkrankung, Auto Antikörper bei SLE reagieren mit NS, Kopfschmerzen (10 – 70 %), Konzentrationsstörungen, Wortfindungsstörungen. Das MRT ist bei 47 % der Patienten normal! Kopfschmerzen, die nicht auf Analgetika ansprechen deuten auf Lupus- Kopfschmerzen hin, die Erkrankung bietet ein vielseitiges Bild. Als Folge können Schlaganfälle, Endokarditis und eine vorzeitige Gefäßalterung auftreten.

Die Behandlung erfolgt mit Steroiden, einer Immunsupprssion, gegebenenfalls mit Antikoagulantien, Antidepressiva und Antikonvulsiva.

Sjögren-Syndrom: ZNS- Beteiligung bei 68 % der Patienten, es finden sich in 30 % der Fälle oligoklonale Banden im Liquor. Der Nachweis von Antikörpern gegen Aquaporin 4 (AQP 4) ermöglicht eine Abgrenzung zur Multiplen Sklerose.

Update Vaskulitiden – Dr. Iking-Konert, Bad Bramstedt

Als Vaskulitis wird die Entzündung der Gefäßwand mit resultierender Durchblutungsstörung und möglicher Gefäßzerstörung bezeichnet.

Unterschiedliche Auslöser führen zum Ausbrechen einer Vaskulitis, betroffen sind unterschiedliche Gefäße, die Klinik und auch die Therapie sind somit ebenfalls unterschiedlich.

Große Gefäße, wie Aorta und große Arterien, mittelgroße Gefäße wie Arterienäste und Muskelbäuche, kleine Gefäße wie Kapillare, Venolen und Venenäste, sowie die Lunge und die Nieren können betroffen sein, bei Erkankungen wie GPA (ehemals M. Wegener) und EGPA (ehemals Churg Strauss).

Behandelt werden diese Erkrankungen mit Rituximab, dieses Medikament ist seit 2 – 3 Jahren zur Behandlung dieser Erkrankungen zugelassen. In schweren Fällen wird auch Cyclophosphamid eingesetzt, oder Azathioprin oder MTX in leichteren Fällen. Steroide mit hohen Nebenwirkungsrisiken (z. B. Steroidmyopathie) sollten nicht langfristig gegeben werden.

Leitlinien zur Behandlung von Vaskulitiden beachten:

Stadiengerechte Lokaltherapie oder systemische, aktivitätsgerechte Therapie.

Auf Remissionserhalt folgt Remissionsinduktion: Prednison 60 mg - < 10 mg innerhalb von 6 Monaten.

Erhaltungstherapie mit Cyclophospahmid oder Azathioprin, oder Rituximab (RTX).

RTX und Cyclophosphamid haben die gleiche Remissionsrate, das führte zur Zulassung der Substanz für den SLE. Diese Erkrankung hat eine hohe Rezidivrate und Probleme des Remissionserhaltes. Jeder 3. Patient bekommt ein Rezidiv.

RTX alle 6 Monate 500 mg verabreicht, statt AZA, als Erhaltungstherapie, ist so aber nicht zugelassen, also formal ein Off Label Use!

Neue Substanzen als Studie, statt Steroide: CCX168 – ist ein Komplement- Inhibitor und bleibt ein spannendes Projekt.

Vaskulitis: 0P0130 – MIRRA Studie: Mepolizumab bei EGPA. IL 5 – AK bei Kleingefäßvaskulitis mit allergischer Diathese, ist als Subkutanspritze geplant.

Großgefäßvaskulitis: die Augengefäßbeteiligung, die zur irreversiblen Erblindung führt ist ein Notfall und muss umgehend mit hoch dosierten Steroiden, später mit MTX (Off- Label, da nicht zugelassen!) u. RTX behandelt werden!  Daher wird MTX nicht allen Patienten routinemäßig empfohlen.

Studie GIACTA mit IL6 – Roactemra läuft noch, hier ist die Zulassung geplant. Eine Remission wurde in 56 % der Fälle erreicht. Die Zulassung mit wöchentlicher Dosis ist in den USA bereits erfolgt. Die Dosis für Deutschland ist noch ungewiss.

GeVas = Gemeinsames Vaskulitis Register in deutschsprachigen Ländern, hier werden viele Patienten mit Vaskulitiden registriert und der Krankheitsverlauf beobachtet. Daraus können  wichtige Erkenntnisse erhoben werden.

Kongresseröffnung

Der Kongress findet erstmals in Stuttgart statt, die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie feiert in diesem Jahr ihr 90-jähriges Bestehen. Es werden viele spannende Vorträge auf dem Kongress erwartet, zu neuen Wirkstoffen, und neue Guide- Lines. Eine stärkere Vernetzung und eine patientenorientierte Ausrichtung des Gesundheitssystems werden gefordert. Auch der Nachwuchsmangel bei den Rheumatologen wird Thema des Kongresses sein.

Musikalisch umrahmt wird die Kongresseröffnung mit ungewohnten Klängen aus Alphorn, Gesang und Elektronik, dargeboten vom Ausnahmemusiker Loisach Marci und seiner Band.

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