DGRh Kongress 19. – 22.09.2018 in Mannheim

Der alljährlich stattfindende Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie wird von Ärzten und medizinischem Fachpersonal und Studenten besucht. An einem Tag wird auch eine Patientenveranstaltung angeboten.

Wandel gestalten und Chancen nutzen

Der 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) fand in diesem Jahr in Mannheim statt. Er stand unter dem Motto „Wandel“; denn das Fachgebiet der Rheumatologie „wandelt sich so rasant wie kaum ein anderes in der Medizin“, so das Grußwort. Wandel gestalten und Chancen nutzen, um die Veränderungen und Fortschritte für Patienten zugänglich zu machen, so lautete die Aufforderung der diesjährigen Tagungspräsidenten.

In diesem Jahr haben sich 2600 Teilnehmer zum Kongress angemeldet.

Eröffnungsveranstaltung: Festvortrag „Arzt sein in illusionslosen Zeiten: Eine Ermutigung“

Illusionslose Zeiten – die eigentliche Ärztliche Leistung, das was man gelernt hat, kann heute nicht mehr gelebt werden. Die heutigen Strukturen deformieren das eigene Denken. Über Disziplin muss neu nachgedacht werden.

Die heutige Zeit überträgt die Massenproduktion auf die Medizin, mit evidenzbasierten, durchstrukturierten Abläufen. Das Denken wird den Ärzten nicht mitgegeben, eine Fließbandproduktion bestimmt den Alltag. Die betriebliche Rationalität soll aufrecht gehalten werden, ohne innezuhalten und nachzudenken. Das Ärztliche Denken wird nicht so zu Grunde gelegt, wie die Patienten sich das wünschen, eine individualisierte Behandlung mit Schematisierung der Abläufe ist nicht mehr wirtschaftlich. Doch das Ärztliche Können muss bewahrt werden, Können ist Kunst! Was der Arzt oder Rheumatologe kann, wird heute nicht mehr reflektiert.

Die algorithmische Vorstellung in der Medizin ist eine Simplifizierung des Ärztlichen Könnens. Die eigentliche Ärztliche Kunst ist, zu erkennen dass Ärztliches Wissen die Grundlage des Behandlers ist, das Praktische Handeln ist die Signatur der Medizin. Den einzelnen Patienten gibt es nur hier, jedoch nicht im Lehrbuch. Was macht die konkrete Situation des Patienten erforderlich? Jeder Patient ist einzigartig.

Heute bestimmen Checklisten das Ärztliche Tun, das führt zur Ent- Akademisierung des Ärztlichen Handelns. Durch Überbürokratisierung entsteht eine Ent- Differenzierung der Ärztlichen Tätigkeit, der Arzt wird als Vollzugsagent benutzt. Die Ärztliche Kunst ist keine Behandlungsschablone, sondern professionelles Vorgehen ist gefordert, auf dem Boden des Ärztlichen Wissens. Das führt zur Typisierung des Patienten vor dem Hintergrund bestimmter Kategorisierungen. Neue Denkrichtungen durch Megalisierung der Zeit. Die Zeit wird verknappt, es wird suggeriert, dass die Zeit, die mit dem Patienten verbracht wird Luxus ist. Je weniger Zeit für Gespräche mit dem Patienten verwendet wird, desto schlechter ist die Behandlung. Das Denken in Komplexität wird reduziert. Die neue Zugangsweise zum Patienten führt zur Desintegration des Patienten.

Ein Rheumatologe muss unweigerlich ganzheitlich denken - Delegitimierung des Nicht- Messbaren. Behandeln und begleiten mit Strategie und Verständigungsbasierter Behandlung, Evidenz und Beziehung muss verknüpft werden, sonst kann nicht behandelt werden. Die Leistung wird nicht sichtbar, sie ist aber wichtig. Die Handlungssituation bedingt Bewältigungskompetenz. Internistisch tätig zu sein heißt die Restunsicherheit zu akzeptieren, Professionalität bedeutet, dennoch handlungsfähig zu bleiben. Das leistet die Rheumatologie! Rheumapatienten sind immer überkomplexe Patienten. Es ist eine Herausforderung, dem Einzelfall gerecht zu werden, die Kreativität im Umgang mit dem Patienten erfordert.  Entscheidungen konfrontieren unweigerlich mit Revisionsfähigkeit und kritischer Reflektion. Hinzu kommt der Zeitfaktor: Es fehlt die Zeit. Zeitdruck bedeutet gleichzeitig auch Handlungsdruck, trotzdem weitsichtig zu handeln, das ist Professionalität.

Betrieblicher Druck beeinflusst die Handlungsfähigkeit. Die neuen Konzepte funktionieren aber nicht, sie werden dem Patienten nicht gerecht. Die Sicherung der Ärztlichen Tätigkeit passt nicht in dieses Konzept. Reflektorisches Vorgehen gilt als Grundstein professionellen Handelns. Medizin lässt sich nicht auf Regelhaftigkeit reduzieren. Situative Anpassung und Fähigkeit der Kompetenz sind im Umgang mit Unwegbarkeiten, Unbekanntem und Unvorhergesehenem unerlässlich. Praktische, problemlösungsorientierte Kompetenz kann nicht erlernt werden. Selektierung und Selektionskompetenz erfordern ein hohes Erfahrungswissen und auch die Kompetenz des Verzichten Könnens. Ärzte müssen neu für ihre Kunst eintreten, nicht durch Schnelligkeit, sondern durch Sorgfalt und Genauigkeit. Ärztlicher Wert bedeutet gut hinzuschauen und nicht nur schnell zu sein, dazu sollten sich die Ärzte niemals hinreißen lassen.

Wenn ein Rheumatologe die Geduld nicht respektiert, kann er auch der Ungeduld des Patienten nicht begegnen. Gefragt sind: Handlungsimpulse zu minimieren, weitsichtig und geduldig ausharren zu können, Mut das Richtige zu vertreten und zu dem stehen, was Medizin ist. Ein guter Arzt ist derjenige, der zur Einsicht der Notwendigkeit der Reflektivität, auch zur  eigenen Reflektion findet. Stattdessen wird der Arzt dazu erzogen, schematisch zu Handeln.

Ganzheitlich behandeln bedeutet, den Befund und die Werte zusammenzusetzen und sich ein Gesamtbild zu schaffen, ohne dieses wird man den Patienten nicht gerecht. Arzt sein ist ein verausgabender Beruf. Wenn auf all diese Fragen Antworten gefunden werden, dann macht der Beruf Freude und macht ein Be-Handeln und Be-Gleiten erst möglich. Ärztliche Leistungen sollten nicht unter Wert verkauft werden, sondern mit Rückgrat vertreten werden. Ein Patient kann nicht wie eine Nummer durchgeschleust werden.

Es folgt die Ernennung von Ehrenmitgliedern der DGRh 2018

Ehrenmitgliedschaften sind keine Altersurkunden, sondern Ehrenurkunden!

Ehrenmitgliedschaften erhalten:

  • Prof. Dr. Peter Herzer aus München, die Laudatio hält Prof. Dr. Klaus Krüger, München
  • Prof. Dr. Fritz Melchers aus Berlin, die Laudatio hält Prof. Dr. Joachim Kalden, Erlangen
  • Prof. Dr. Monika Ostensen, aus Kristiansand Norwegen, die Laudatio hält PD Dr. Rebecca Fischer- Betz, Düsseldorf

Verleihung der Kussmauldedaille 2018

An das Team der Kerndokumentation des DRFZ, Laudiatio durch Prof. Dr. Christoph Specker, Essen

Ernennung des Ehrenmitglieds der DGORh 2018

PD Dr. Thomas Pauly, Meerbusch- Lank, Laudatio durch Dr. Harald Dinges, Kusel

Arthur Vick- Preis 2018

Förderprojekte Chondrokalzinosen, Deutsche Rheumastiftung

  • Forscher- Team Prof. Dr. Jessica Bertrand, Magdeburg und Prof. Dr. Uwe Kornak, Berlin
  • Forscher- Team Prof. Dr. Thomas Pap, Münster und Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen
  • Forscher- Team Dr. Gabriela Riemekasten, Vorstand Rheumastiftung Lübeck

ERIKO- Studie – Was verbirgt sich dahinter und erste Ergebnisse

Die Versorgung von Rheumapatienten wird immer schwieriger, Deutschland ist hier „Entwicklungsland“. Die Versorgung von Rheumapatienten wird auch immer schlechter: Es müssen mehr Patienten versorgt werden, durch den Anstieg der Lebenserwartung. Das Alter der Patienten steigt, demgegenüber aber nicht die Zahl der Rheumatologen. Die Ausbildungsplätze in der Rheumatologie, und auch in den Rheumakliniken sinken. Die Fachärzte in München erwirtschaften durchschnittlich 500.000 Euro, in der Rheumatologie wird das nicht so schnell erwirtschaftet!

ERIKO- Studie: GBA: Bei drei medizinischen Fachdisziplinen kann die KV nicht mitreden: Psychologen, Pädiater und Internistische Rheumatologen, diese können sich ab Oktober niederlassen. Das Problem ist, es gibt nicht mehr Patienten, die sich bewerben können, aber vielleicht führt das Projekt langfristig zu einer Verbesserung.

Die Bedeutung der RFA wird immer größer:

Sie führt das Komorbiditäten- Screening durch, das kardiovaskuläre Risiko (KVR) steigt bei Rheumapatienten auf mehr als 50 %. Komorbiditäten treten nach Datenerfassung durch die Kerndokumentation auf:

Bei der RA auf 80 % der Patienten, bei der AS auf 71 %, bei der PsA auf 89 %, beim SLE auf 81 % und bei der PMR auf 83 %.

Im Ausland erfolgt die Delegation an die Nurses, dort hat man bereits gute Erfahrungen im Screening von Komorbiditäten gemacht. Durch die ERIKO Studie soll ein Komorbiditäten- Screening erfolgen. Die Hausärzte sind sich der Risiken und Auswirkungen der RA auf Begleiterkrankungen nicht immer bewusst.

RFA: Assessment für Komorbiditäten mit dem Resultat der Erkennung und besseren Behandlungsmöglichkeiten der Komorbiditäten für ein besseres Outcome. Das Assessment umfasst Impfungen, KVR, Infektionen, Osteoporose, den Zahnstatus als Trigger von rheumatischen Erkrankungen, Depressionen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

An der Auswertung sind 42 Zentren beteiligt. Es sind 341 Patienten eingeschlossen, 8 Patienten pro Zentrum. Diese Patienten weisen eine mittlere Krankheitsdauer von 12 Jahren auf, der mittlere DAS 28 spiegelt eine geringe Krankheitslast der Patienten wider, das war so nicht gedacht vom Studiendesign. Der Sore funktioniert wie ein Ampelsystem und zeigt eine signifikante Besserung von Impfstatus, Zahnstatus und Depressionen, gute Ergebnisse, die nicht mit Signifikanz gemessen werden.

Die RFA vermittelt Motivation, die von den Patienten gut angenommen ist.

Das Komorbiditäten- Screening durch die RFA funktioniert und kann den Zeitbedarf für den Rheumatologen erhöhen. Die Patienten waren begeistert, fühlten sich gut aufgehoben und gut betreut. Die Studie ist gut gelaufen.

Was haben wir von ERIKO in den Alltag übernommen?

Den KVR- Assessment- Bogen, der Zeitbedarf liegt bei 5 – 10 Minuten, das Impfmanagement, das Erkennen von Infektionsrisiken, das erkennen von Depressionen durch den PHQ 9 Score, der 2 - 3 Minuten Zeitaufwand erfordert, und die Erfassung von Zahnstatus und Risikofaktoren durch Osteoporose, hierüber gibt die Knochendichtemessung Aufschluss.

Weitere Tipps: Assessment nicht am 1. Vorstellungstermin durchführen, sondern auf mehrere Termine verteilen, den Patienten, aber auch den Hausarzt für Kontrollen mit ins Boot holen, die Verlaufskontrolle der Rheumaerkrankung liegt jedoch beim Rheumatologen.

Ist Supervision - nützlich für medizinische Assistenzberufe?

Einsatz von Supervision zur Bewältigung von Konflikten mit Patienten und belastenden Gesprächssituationen, für Konflikte im Behandler- Team, zur eigenen Psychohygiene und zum eigenen Wohlbefinden, um den Spaß am Beruf zu erhalten.

Ziele: Verstehen von Schmerz, von belastenden Interaktionen zwischen Behandler- Team und Patient, das führt zu einer guten Beziehung zwischen Patient und Behandler- Team.

Chronische Krankheiten beeinflussen das Selbstwertgefühl und verändern das Selbstbild, das Aussehen und die Beziehungen, eine Bedrohung, der man sich ohnmächtig ausgeliefert fühlt. Je länger der Schmerz andauert, desto größer wird der Anteil an psychogenen Faktoren. Die Patienten haben in ihrer Biographie oft schwere Belastungssituationen. Was als Schmerz in der Gehirnrinde ankommt, wird verknüpft mit vielen anderen Strukturen des Gehirns und beeinflusst die äußeren Empfindungen und Wahrnehmungen. Belastende Faktoren verändern die Schmerzwahrnehmung. Das Immunsystem wird dadurch beeinflusst. Die Wahrnehmung von außen über Filter des Gehirns beeinflussen das Schmerzempfinden.

Die RFA hat Bedeutung und kann das Empfinden des Patienten beeinflussen. Diese Beziehung ist heilsam!

Evidenzbasierte Medizin: Vertrauen und Unterstützung, Klärung von Motiven, Gefühlen und Konflikten führt zur Ressourcenaktivierung, es gilt den Patienten zu loben und Positives raus zu stellen. Lob ist hilfreich und stärkt den Patienten. Forderungen und Drohungen sind nicht förderlich. Dysfunktionale Interaktion: Was läuft nicht so gut zwischen Arzt und Patient, was zwischen RFA und Patient, was zwischen RFA und Arzt?

Es besteht die Gefahr, durch zu viel Medizin schwierige Verläufe zu übersehen, der Patient wird lästig. Vermeidungsverhalten von ängstlichen Patienten: Die Krankheit wird zum Feind, die Zukunft wird katastrophalisiert und ängstlich erwartet, Angst vor Medikamenten. Das führt zum Vermeidungsverhalten beim Patienten. Hier gilt es den Patienten und zu ermuntern und dessen eigene Motivation zu fördern. Angstauslösende Äußerungen wirken Angst verstärkend, Worte sind wichtig! Es gilt, die suggestive Kraft der RFA zu nutzen.

Depressiv- ängstliche, traurige Patienten, die sicht nichts zutrauen und einen Ausdruck von Müdigkeit und vermindertem Antrieb zeigen, all das können erste Anzeichen für eine Depression sein.

Es gilt die eigenen Grenzen anerkennen als helfende Berufe. Man hat schnell das Gefühl, man tut nie genug. Wenn kein Medikament hilft, nichts besser wird und nichts durch neue Medikamente lösbar ist muss die Depression anerkannt werden. Meist reicht ein zwei- Fragen- Test aus, um 80 % aller relevanten Depressionen zu erkennen:

  • „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt und hoffnungslos“?
  • „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun“?

Die RFA ist Teil des Behandler- Teams, ihre Aufgabe ist weit mehr, als Verbreitung von Freundlichkeit an der Anmeldung, als „gute Freundin oder Schwester“ für die Patienten!

Sie ist auch Blitzableiter für den Patienten. Die Patienten verstehen, heißt kein Anerkennen, sondern zu Begreifen, warum der Patient anders ist. Hierzu gehört kompetente Information und transparente Anteilnahme und Respekt vor dem Patienten.

Der Arzt sollte zuhören können, einer Studie nach unterbrechen Ärzte in der Regel nach 11 Sekunden ihre Patienten! Es gilt Anteil zu nehmen statt zu trösten, zu überlegen, was der Patient denkt, seine Lebensumstände zu erfragen und ihn auf Emotionen anzusprechen.

Umgang mit Ärger: „Es tut uns leid, dass das bei Ihnen so angekommen ist“! Grenzen setzen: „Es hat sich bewährt, dass….“!

Dem Ärger ausweichen, ermutigen und auf andere Patienten verweisen, Verbalisierung von Gefühlen. Hier sind regelmäßige, fallorientierte Teambesprechungen hilfreich.

Eigene Kenntnisse und Erlebnisse des Patienten mit einbringen, eigene Psychohygiene zu betreiben, achtsamer Umgang mit sich selbst, „Multitasking“ reduzieren, Zusammenarbeit und Koordinierung mit Krankenhaus, Rehaklinik, Fachärzten und dessen Team, Hausärzten, Selbsthilfegruppen, Psychologen, Physo- und Ergotherapeuten zu fördern.

Wo Menschen zusammen arbeiten gibt es Konflikte! Teamkonflikten vorbeugen durch Verstehen des Praxisteams als lernende Organisation: Zielklarheit schaffen, eine Kompetenzverteilung aufzustellen, eine Feed- Back- Kultur zu betreiben, Informationsverarbeitung zu gewährleisten, Bestreben einer Kooperationskultur, sowie Pflegen einer Entscheidungskultur.

Oft wird nur das ausgesprochen, was nicht gut läuft, es sollte aber umgekehrt sein. Wünsche sollten angesprochen werden, klare Regeln reduzieren Teamkonflikte, Team- Intervision- das Team bespricht Abläufe und Fälle ohne ausgebildete Psychologen, Balint- Gruppen als individuelle Supervision, auch für RFAs, oder gemischte Gruppen mit Ärzten, Qualitätsmanagement, professionelle Supervision des gesamten Teams mit Supervisor, insbesondere bei Mobbing und Konflikten. Teambesprechungen sind mehr als eine Klärung und sollten regelmäßige Fallbesprechungen beinhalten.

Fortbildungen in Psychosomatischer Grundversorgung gibt es auch für RFAs, sie beinhalten ca. 15 Stunden und kosten ca. 400 Euro.

Qualitätsmanagement umfasst Regeln für die Arbeit im Team, die ggf mit professioneller Leitung erarbeitet werden sollten.

Gemeinsam stärker – Aufgabenverteilung in der PsA- Patientenversorgung

Der Hautarzt ist ein Facharzt für Oberflächenmedizin! Die RFA ist der Leuchtturm in der Medizin. Kein Geschenk ist kostbarer, als das Vertrauen.

Die Immunologie ist das schönste Fach der Welt, chronisch erkrankte Patienten brauchen eine besondere Gesprächsführung. Der Erfolg und die Therapietreue in die Behandlung hängen davon ab. Grundstein der Delegation ist die Spezialisierung, die Erweiterung des Wissens und der Fortschritt.

Doch jeder dritte Arzt empfindet Delegation immer noch als Konkurrenzsituation!

Es empfiehlt sich, Standards und Tools zu erarbeiten und eine standardisierte Ausbildung anzustreben. RFAs sind Botschafterinnen für Medizin, Zuwendung und Sachverstand. Das Gefühl, getragen zu werden ist wichtig. Der Patient ist ein Gast und soll spüren: „Ich habe auf Dich gewartet“!

Die Erwartungen der Patienten haben sich verändert, und damit auch das Bild des medizinischen Fachpersonals. Zuhören, Empathie und Aufbau von Vertrauen müssen zum modernen Berufsverständnis dazu gehören.

Ein erster Eindruck ist bleibend! Man kann nicht Nichtkommunizieren! Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungspunkt – wie stehen wir zueinander. Die Anatomie einer Nachricht hat Sachinhalt, Selbstoffenbarung und Beziehungshinweis: Was ich von dir halte und wie wir zueinander stehen. Appell: Wozu ich dich veranlassen möchte.

Fragen des inneren Dialogs:

Warum kommt der Patient heute in die Praxis, wie präsentiert er seine Krankheit, wie manifestiert sich die Krankheit, was benennt der Kranke als sein größtes Problem, wie beurteilt er seinen Krankheitszustand, wie geht er mit Therapeuten um, welche Vorstellungen hat er sich über die Erkrankung und deren Behandlung gemacht, Welche Prognose hat seine Erkrankung?

Vertrauen setzt Motivation voraus. Vertrauen ist wie das erste Blatt Papier, ist es einmal zerknüllt, wird es nie wieder glatt werden. Den Patienten kennen und verstehen lernen ist wichtig. Für den Arzt ist der Patient einer von Vielen, für den Patient ist der Arzt aber einmalig.

Eine systematische Behandlung behandelt auch die Komorbiditäten. Der Patient verstirbt an assoziierten Begleiterkrankungen und nicht an seiner rheumatischen Erkrankung.

Wichtig ist, als Team zum Patienten reingehen. Compliance bedeutet, der Patient macht mit. Adhärenz bedeutet, der Patient akzeptiert die Behandlung UND macht mit. Problematisch ist eine bewusste Non- Compliance (NC). Unbewusste NC bedeutet, dass der Patient seine Behandlung nicht versteht. NC ist sehr kostenintensiv.

Vertrauen schafft man durch einen Medikamenteneinsatz mit wenigen Nebenwirkungen, und durch Abbauen der Ängste, z.B. Spritzenphobie.

Es bewährt sich, Medikamente einzusetzen, die einen schnellen Wirkbeginn haben und eine gute Aufklärung zu betreiben, Zeithorizonte zu setzen, und bei NC einen Therapieabbruch auszusprechen.

Eine gute Compliance ist vertrauensbildend und wertschätzend, die Therapie wird so lange beibehalten. Ein autoritärer Stil schafft NC!

Die Menschen gehen eher auf Veränderungen ein, wenn man sie so annimmt, wie sie sind. Schlechte Kommunikation ist der Hauptgrund für Enttäuschungen. Eine schlechte Kommunikation dauert genau so lange, wie eine gute Kommunikation!

Die Rolle der Antikörper

Antikörper bedingen eine genetische Disposition.

First Hit: Genetik und Umweltfaktoren entfachen die Produktion von Antikörpern.

Second Hit: Bedeutet den Ausbruch der Erkrankung, die Antikörper richten sich gegen das eigene Immunsystem.

Autoimmunität: Körpereigenes Gewebe verändert sich durch Umweltfaktoren und bildet Antikörper, es entsteht die Autoimmunität. Autoantikörper sind bei Erkrankungen nachweisbar, die Erkrankung kann experimentell durch eine Immunisierung mit Antikörpern reproduziert werden.

Antigene bei RA: PAD Protein: Das Antigen baut sich im Körper zu Citrullin um, aus Protein und Citrullin entsteht das Antigen: CCP.

Autoimmunerkrankungen in der Rheumatologie:

  • RA - Rheumafaktor, ACPA,
  • PsA – PsA- AK,
  • SLE – verschiedene AK,
  • Sjögren- Syndrom – verschiedene AK.

Fehlende Sensibilität und Spezifität.

Zur Autoimmunität gehören immer zwei Faktoren: Die Genetik und die Umwelt.

Von der Arthralgie zur Arthritis: Das Risiko, dass die Arthralgie in eine Arthritis übergehen wird, erhöht sich durch das Vorhandensein von ACPA und durch einen positiven Rheumafaktor (RF).

Bei erhöhten ACPA sollte eine Basistherapie begonnen werden. ACPA sind ein Risikofaktor für einen erosiven Verlauf, und erhöhen das Risiko für erneute Schübe nach Erreichen der Remission.

Die Therapiereduktion ist schwierig, das KVR steigt damit an.

RTX und ABATA werden durch positive ACPA beeinflusst, hohes Ansprechen bei pos. ACPA, das ist bei anderen Therapien eher nicht so.

Die PsA ist keine RA mit PSO!

Die seronegative und seropositive RA sind unterschiedliche Erkrankungen.

PsA ist keine klinische Diagnose, es finden sich keine AK im Labor.

Die Stimme als Vertrauensfaktor

Die innere Einstellung hat einen großen Einfluss auf Erkrankungen.

Buch- Tipp: Gerald Hüter: „Die Neurobiologie des Glücks“.

Es gilt, die Hoffnung zu aktivieren und unbegründete Ängste zu nehmen.

Es geht auch um die RFAs, nicht nur um die Patienten. Triggerfaktoren sind Überforderung durch Multitasking, Zeitmangel, Stress, Hilflosigkeit und emotionale Belastung.

Gefühle werden nach außen getragen. Die Stimme und die Körpersprache wirken auf das Gegenüber. Der Patient und der Chef spiegeln wider, was man sagt und tut. Emotionen, Gefühle und Gewohnheiten beeinflussen die Stimme und die Körpersprache und zeigen Wirkung auf den Patient, aber auch, wie wir uns selber fühlen. Es entsteht also eine Wechselwirkung. Jeder Mensch hat viele unterschiedliche Facetten, diese müssen der Realität angepasst werden (Authentizität).

Zitat aus dem Talmud:

Achte auf deine Gedanken, denn sie werden Worte. Achte auf deine Worte, denn sie werden Handlungen. Achte auf deine Handlungen, denn sie werden Gewohnheiten. Achte auf deine Gewohnheiten, denn sie werden dein Charakter. Achte auf deinen Charakter, dennn er wird dein Schicksal.

Die Gedanken beeinflussen alles. Der erste Eindruck ist prägend und wichtig, er kann nicht mehr rückgängig gemacht werden. Daher ist es wichtig, dem Patienten beim Erstkontakt Sicherheit zu vermitteln. Entspanntes Sprechen weckt Vertrauen, wenn der Köper angespannt ist, ist auch die Stimme angespannt.

Eine hohe Stimmlage spannt die Stimmbänder an. Summen und tiefes Sprechen entspannt die Stimmbänder.

Sich selber anzulügen schafft eine falsch positive Einstellung und ist nicht gut.

Realistisch und selbstkritisch zu sein ist gut. Vor dem Sprechen erst auszuatmen ist gut, einatmen hingegen schafft Spannungen. Am Ende des Satzes mit der Stimme nach unten zu gehen, zeigt Kompetenz. Mangelnde Zeit schafft keine Kompetenz. Der Patient erinnert sich an Gefühle des Gesprächs.

Es empfiehlt sich, Probleme, die im Raum stehen anzusprechen, sie belasten auch den Patienten, auch nimmt das Stress vom Patienten. Stimmveränderungen übertragen sich auf den Patienten und erzeugen Stress. Man sollte stets authentisch sein, die eigene Stimme sollte zu einem selber passen. Bei sich selbst zu bleiben wirkt echt.

Die Emotionen des Patienten müssen berücksichtigt werden. Verstehen bedeutet kein Aber! Entschuldigungen sind kein Schuldeingeständnis! Lösungen zeigen, Experte seines Problems zu sein.

Ein: „Ja, Aber“ bewirkt das Gegenteil. Ein auf die Seite des Anderen gehen, beide haben Recht. Fragen, statt sagen, wie es gemacht wird, das Gesicht wahren, die beste Lösung zu finden, sich aber nicht im Recht fühlen zu müssen.

Jung sein und gleichzeitig Kompetenz zu vermitteln, das funktioniert nicht.

Die „gerade weil“ – Technik ist keine Schlagfertigkeitstechnik!

Sprechgeschwindigkeit – Artikulation – wie würde es sich anfühlen, wenn ich jetzt entspannt wäre? Darauf sollte man häufiger achten.

Es gilt auch stets, begründete Hoffnung zu wecken.

Studynurse in der Kinderrheumatologie

Die Kinder- Studien betreffen Kinderrheuma im Alter zwischen 2 – 18 Jahren, nur selten sind Neugeborene in Studien eingeschlossen.

Juvenile RA bedeutet, Auftreten der Erkrankung vor dem 16. LJ.

Auftreten rheumatischer Erkrankungen bei Kindern:

  • M. Still – 10 %
  • Seroneg. Polyarthritis: 15 %
  • Olygoarthritis: 50 %
  • Seropos. RA < 5 %
  • J.- PsA: 7 %
  • Enthesitis- assoziierte Arthritis: 15 %

Die Erkrankungen weisen Unterschiede in der Physiologie und Pathophysiologie, sowie im Alter der Patienten auf.

Der Vorteil einer Studie bei Kindern muss das Risiko übersteigen. Studien sind auch in der Kinderrheumatologie unersetzlich, auch als Zulassungsstudien (Paediatic Investigations Plan). Kindertherapien in der Rheumatologie sind in aller Regel Off- Label- Therapien.

Das persönliche Einverständnis beider Elternteile mit Sorgerechtsnachweis und nach altersgerechter Information mit Zustimmung des Kindes muss vor Studienbeginn vorliegen. (Bei Kindern von 6 – 11, und 12 – 17 Jahren).

Die Einteilung in Studien erfolgt durch die Erkrankung oder durch Alters- und Gewichtsklassen: < 30, oder > 30 kg. Das „withdrawal- Studiendesign“ ist das häufigste Studiendesign bei Kindern. Placebo- Studien sind bei Kindern ethisch nicht vertretbar. Vorteile des withdrawal- Studiendesign: Die Studie ist oft gekoppelt an eine long-term- Extensionsstudie.

Off- label Use bei Kindern: Definiton:

Unter "Off-Label-Use" wird der zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arzneimittels außerhalb der von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete (Indikationen, Patientengruppen) verstanden. Grundsätzlich ist Ärzten eine zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln erlaubt. Eine Krankenkassenleistung ist ein solcher Off-Label-Use jedoch nur in Ausnahmefällen. Denn grundsätzlich kann ein Medikament in Deutschland nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden, wenn es zur Behandlung von Erkrankungen eingesetzt wird, für die ein pharmazeutisches Unternehmen die arzneimittelrechtliche Zulassung bei der zuständigen Behörde erwirkt hat (dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA).

Der Gesetzgeber hat mit § 35c Abs. 1 SGB V jedoch einen Weg eröffnet, in engen Grenzen einen Off-Label-Use als GKV-Leistung zu ermöglichen. Zur fachlich-wissenschaftlichen Beurteilung dieser Thematik werden vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Expertengruppen eingesetzt, die ihren Sitz beim BfArM haben. Sie prüfen im Auftrag des G-BA, in welchen Fällen ein zugelassenes Arzneimittel bei der Behandlung von Krankheiten eingesetzt werden kann, obwohl es für diese Erkrankung (noch) keine Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz hat.

Die Empfehlungen der Expertengruppen werden vom G-BA in Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie umgesetzt und führen so zu einer verbindlichen Regelung für den Off-Label-Einsatz der bewerteten Arzneimittel im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. (Quelle: www.g-ba.de)

Eine fehlende Zulassung bei Kindern ist häufig, ganz besonders im Neugeborenenalter. Die Krankenkassen müssen der Kostenübernahme zustimmen. Patentgeschützte Medikamente werden bei Kindern geprüft.

Die Blutentnahme bei Kindern ist oft schwierig, eine maximale Blutmenge für Studien ist festgelegt. Auch die Darreichungsform ist ein Thema, viele Medikamente stehen nicht in kindgerechter Form zur Verfügung, sondern nur in Tablettenform. Die Folge hiervon ist häufig eine Fehldosierung, die Kinder erbrechen  oder verweigern das Medikament. Seit 2007 gibt es eine EU- Verordnung die regelt, dass die Medikamente in einer kindgerechten Darreichung geprüft werden müssen. Kinder gehören zum Kreis der Schutzbefohlenen Bevölkerungsgruppe, sie können das Risiko einer Studie nicht abschätzen. Die Eltern müssen für ihre Kinder entscheiden, das Risiko liegt jedoch beim Kind. Die Eltern erhalten daher keine Aufwandsentschädigung, nur die Fahrtkosten werden erstattet.

Vorteile von Studien für die Kinder: Zugang zur patientengerechten und familienfreundlicheren s.c.- Darreichungsform, z.B. bei Toczilizumab, Steigerung der Lebensqualität, es steht immer ein Ansprechpartner zur Verfügung, die Fahrtkosten zu Arztbesuchen im Rahmen der Studie werden übernommen, es erfolgt eine umfangreiche und kontinuierliche Überwachung, es kostet wenig Zeitaufwand, die Medikamente können zuhause verabreicht werden.

Nachteile von Studien für Kinder: Sie bedeuten eine zusätzliche Dokumentation und das Führen von Tagebüchern, es sind häufige Blutentnahmen erforderlich, auch die Termine sind gegenüber ambulanten Terminen länger, es gibt nur eine geringe Flexibilität bei der Dosierung oder dem Intervall der Medikamentengabe bei Studienmedikationen. Beim Ausschluss oder dem Abbruch der Studie steht keine s.c. Therapie, sondern nur noch eine i.v. Gabe des Medikamentes zur Verfügung.

RheuMotion – Initiative für mehr Bewegung in der Rheumatologie

RheuMotion steckt noch in den Startlöchern. 

Bewegung produziert Myokine. Sitzen ist das neue Rauchen - gerade bei Rheuma! Fehlhaltung führt zu Folgeschäden, wie Schmerzen, Muskelverspannungen und Schonhaltung. Es gilt, die Immobilität, Funktionsstörungen, Kontrakturen und Funktionseinschränkungen durch Inaktivität mit Funktionsverlust durch Bewegungseinschränkungen zu vermeiden. Angst ist ein psychogener Risikofaktor und führt zur Katastrophalisierung. Das Outcome wird durch körperliches Training deutlich verbessert und führt zur Verbesserung der Knochendurchblutung und damit zur Stabilität und Frakturvermeidung. Training, auch des Gehirns, kann auch die körperliche Gebrechlichkeit verzögern. Myokine sind Bewegungsmoleküle. Es sind bisher nur wenige Studiendaten vorhanden. Barrieren für körperliche Aktivität sind nicht immer nur vom Patienten bedingt.

Die Medien suggerieren dem Patient, dass nur junge Patienten körperliche Aktivitäten durchführen können. „Weg von der Schwimmnudel“! Hin zur regelmäßigen, intensiven Bewegung, mit dem Theraband, zum Joggen, zum Fahrradfahren und zur MTT! Die Therapie sollte auf den Patienten abgestimmt sein und muss gut tun und auch Spaß machen. Leitlinien sagen nicht viel aus.

Die positiven Effekte sind klar, aber es liegen keine Studiendaten vor. Die EULAR verhält sich ähnlich. Der Behandler ist für die Bewegungsempfehlung verantwortlich!

Die Empfehlung für körperliches Training lautet: Ausdauerorientiertes Training für mindestens 30 Min / Wo. Kombination vom Schwimmen, Radfahren oder anderen Sportarten mit etwas Krafttraining. Hier gilt eine gelenkorientierte Trainingsempfehlung, über Gewichte angepasst. Ein Ruhetag pro Woche wird empfohlen, je älter der Patient ist, desto eher sollte er Ruhephasen einhalten. Je schlechter der Trainingszustand und je älter der Patient ist, desto mehr muss man vorsichtig sein.

Der Patient versteht oft den Arzt nicht, wenn es um körperliche Aktivität geht.

Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung:

Stufen der Verhaltensänderung:

Aufrechterhaltung: Das Ziel wird seit ca. 6 Monaten beibehalten und konsequent verfolgt.

Handlung: Das Zielverhalten wird seit ca. 6 Monaten gezeigt

Vorbereitung: Erste Schritte zur Vorbereitung wurden eingeleitet, das Zielverhalten wird in den nächsten 30 Tagen angestrebt.

Absichtsbildung: Es wird erwogen, das problematische Verhalten innerhalb der nächsten 6 Monate zu verändern.

Absichtsverhalten: Keine Intervention, das Verhalten in der nächsten Zeit zu verändern.

Ausreden gibt es mannigfach: Der Patient hat nie Zeit!

Man sollte die Bedenken des Patienten jedoch ernst nehmen und auf seine Ausreden eingehen. Die Nachricht des Patienten, wie es ihm geht, gewinnt immer mehr an Bedeutung. Die Formulierung ist entscheidend und sagt viel aus.

Die RFA ist eine wichtige Motivationsquelle für den Patienten.

Der Arzt und die RFA müssen die gleichen Empfehlungen aussprechen.

CAPS & Co – Autoinflammation als neues klinisches Konzept

Die Patienten haben ein unklares Krankheitsbild, alle Therapie hilft nicht. Seltene monogenetische Erkrankungen als Modell für eine neue Sichtweise angeborener Immunologie.

Das angeborene – innate Immunsystem betrifft das unspezifische Immunsystem mit systemischen Abwehrreaktionen: Ausführende Zellen sind die Monozyten, die Makrophagen, die Neutrophilen, die natürlichen Killerzellen, sowie beteiligte lösliche Faktoren wie Zytokine.

Die erworbene Immunität ist spezifisch gegen spezielle Zellstrukturen gerichtet und betrifft Lymphozyten, Makrophagen, Neutrophile, lösliche Faktoren wie Zytokine und Antikörper.

PAMPS – pathogen associatetd molecular patterns- Ziel: Bekämpfung von Infektionen, das System erkennt Entzündungen an der Oberflächenstruktur.

DAMP – damage- associated molecular pattern / PAMP – Oberflächenstruktur- Ziel: Beseitigung von nekrotischem Gewebe und Zellen. Alle Regulation hat eine Gegenregulation.

CAPS – periodische Fiebersyndrome- Cryoporin assoziierte periodische Fiebersyndrome.

Familiäre Kälteurtikaria: FCAS1

Muckle Wells- Syndrom: WMS

Autoimmunerkrankungen gehen fast alle mit Hauterscheinungen einher.

Häufig sind auch eine Konjunktivitis, Hörschäden in der Kindheit und schwere Knieschäden. Ablage von Amyloid z.B. in den Kniegelenken, von geringer, bis hin zu schwersten Ausprägungen. Die Daten stammen alle von erkrankten Kindern.

Migräne mit Hautausschlag ist keine Migräne, sondern etwas anderes. Fieber führt zur Mehrproduktion von IL- 1 und IL- 18. Fieber ist bei Kindern ein klassischer Parameter. Wie oft und wie lange hält das Fieber an, wie geht es dem Patienten damit? IL- 1 ist ein zentraler Entzündungsmediator. Erwachsene haben kein Fieber, aber Kinder schon.

NLRP3 assoziierte Behandlung: Das angeborene Immunsystem besitzt mit den Toll-like-Rezeptoren und den zytosolischen NLRs zwei pathogene Erkennungssysteme zur schnellen und unspezifischen Abwehr von Pathogenen. Sie spielen in der angeborenen Immunität als pathogene Erkennungsrezeptoren eine große Rolle. Sie können unterschiedliche Inflammason- Komplexe aktivieren. Die Aktivierung eines Inflammasom- Komplexes führt zur Expression von unterschiedlichen Caspasen, die inaktives Interleukin-1ß und Interleukin-18 in ihre aktive Form überführen.

Gicht und Pseudogicht:

In den letzten Jahren konnten Gicht bzw. Pseudogicht mit NLRP3 in Verbindung gebracht werden.

Für beide Erkrankungen gelten als pathogenetisches Prinzip das Ausfallen von Harnsäure - bzw. Kalziumpyrophosphatkristallen in den Gelenken, starke Aktivatoren von NLRP3.

Die Folge ist eine markante Freisetzung von IL-1β.

Silikon/Asbestose und M. Alzheimer gehört in dasselbe Spektrum, die Psoriasis ebenfalls – es handelt sich um das AIM2 Inflammasom – HIDS.

Das Alter schützt nicht vor Kinderkrankheiten – auch Erwachsene können Kinderkrankheiten haben – Immunseneszenz- Altersrheuma im jugendlichen Gewand.

Fieber und Serositis weist auf klassische Fiebersyndrome hin.

TRAPS- fehlgefalteter TNF- Rezeptor steigert ProlL- 1ß Expression.

Canakinumab 12.000 Euro Monatskosten, als Kassenleistung.

Vitamin D Mangel – mit extrem pleiotropem Effekt.

Migration: Hier gelten andere genetische Hintergründe und andere Dispositionen!

20 % aller Erstmanifestationen treten im Altern von > 20 Jahren auf. Wann ist Migration ein Thema für das Immunsystem?

Autoimmunität auf dem Weg zum Nordpol? Das Mikrobiom ist Schuld an allem. Hunger und Unterernährung sind häufige Ursachen für Immundefekte.

Der komplizierte Patient hat selten nur eine Erkrankung, auch Allergien, Immundefekte und Immundysregulationen zählen zur Autoinflammation, alles wirkt zusammen.

Daher muss der Patient umfassend nach allem gefragt werden, auch nach Unverträglichkeiten. Die Befragung bringt oft Aufschluss, auch auf mehrere Krankheitsbilder, die schwer zu diagnostizieren sind.

Die Macht der Hyperinflammation – das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) ist eine Anhäufung zellproduzierenden Zytokine, die einen Zytokinsturm auslösen.

MAS – Bei Fieber mit Hautausschlägen gilt es immer nachzuforschen, was die Symptome bedingt. Die Mortalität beim MAS beträgt 20 %. Es zählt zum Autoinflammations- Syndrom, monogen, mit erheblich multizystischer Entzündung und rekurrentem Fieber. Die Erkrankung ist selbstlimitierend. Es finden sich keine Auto - Antikörper.

Das MAS gilt als Dysregulation des angeborenen Immunsystems mit Langzeitrisiko einer sekundären Amyloidose. Hier gilt es zu fragen: Wie oft das Fieber auftritt und wie lange es anhält. Das Fieber muss gemessen und dokumentiert werden, andere Autoimmunerkrankungen gilt es auszuschließen. Auch eine Fotodokumentation der Hautausschläge ist hilfreich.

Autoinflammation als Konzept: Es erfordert eine breite Anamnese mit Kenntnis der Zytokin- vermittelten Effekte.

Neue Versorgungsstrukturen – Bewährtes und Neues

Ein zentrales Thema des Kongresses waren Versorgungsnotstand und neue Versorgungsformen in der Rheumatologie. Hier präsentierte Univ.-Prof. Dr. med. Schwarting in zwei Sessions das Projekt Rheuma-VOR zur flächendeckenden Früherkennung von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen in drei Bundesländern und die ersten positiven Evaluationsergebnisse nach einem Jahr Rekrutierung. Frühscreenings werden derzeit an vielen Zentren in Deutschland erprobt und zeichnen sich als  wegweisend für die Gestaltung der rheumatologischen Versorgungslandschaft  in den kommenden Jahren ab. Die Zukunft der Versorgungstrukturen war auch Diskussionsgegenstand einer eigenen Session zu diesem Thema; die vorgestellten Projekten reichten von Modellen zur Früherkennung und risikoadaptierten Terminvergabe (RhePort, Rheuma-VOR) über die Deeskalation von Medikation bei Remission (VERhO) bis hin zu strukturierter Delegation von ärztlicher Leistung bei der Patientenversorgung (StärkeR).

Verleihung des Hans- Hench- Preises der DGRh für rheumatologische Rehabilitation und Versorgungsforschung

Die Hans- Hench- Stiftung zur Förderung in der Rheumatologie e.V. in Freiburg vergibt zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in diesem Jahr zum vierten Mal den Hans- Hench- Preis.

Ausgezeichnet werden mit dem Nachwuchspreis herausragende wissenschaftliche Leistungen im Bereich der Kinder- und Internistischen Rheuma-Rehabilitation und Versorgungsforschung

Hans Hench, ein Ingenieur aus Inzlingen gründete 1988 die Hans- Hench Stiftung Sie dient der Förderung fortbildungswilliger Doktoranden, Diplomanden, Ärzten und Therapeuten, die nicht in der Lage sind die Forschung aus eigenen Mitteln finanzieren zu können.

Der Preis ist mit 2000 Euro dotiert.

Ausgezeichnet wurde in diesem Jahr die 1989 in Wilhelmshaven geborene Imke Redeker aus Berlin für Ihre Publikation “Determinants of psychological well-being in axial spondyloarthritis: an analysis based on linked claims and patient-reported survey data.”

Ihr Studium absolvierte Frau Redeker in Cottbus. Seit Anfang 2017 arbeitet sie als Statistikerin am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum DRFZ in Berlin im Programmbereich Epidemiologie.

Die Erkenntnisse von Redeker und ihren Co-Autoren belege, dass depressive Symptome in zukünftige Behandlungskonzepte für Menschen mit AxSpa einzubeziehen sind. Die Depression hat mit einer Inzidenz von 30 % eine hohe Relevanz bei der Axialen Spondylarthritis (AxSpA).

Die höchste Prävalenz für eine depressive Symptomatik weisen Patienten zwischen 40 – 50 Jahren auf, auch ein Bewegungsmangel kommt verstärkend hinzu, die Berufsfähigkeit ist gefährdet.

Stärke-R- Projekt

Neue Versorgungsstrukturen sind durch neue Innovationsfonds möglich, hierfür stehen über 15 Mio. Euro Gelder zur Verfügung.

Stärke-R: steht für: Strukturierte ärztliche Leistungen im Rahmen konzeptionsgerechter Kooperation in der Versorgung von Patienten mit entzündlichem Rheuma.

Das Problem Unterversorgung von Patienten mit entzündlich- rheumatischen Erkrankungen soll durch innovative Versorgungsprojekte verbessert werden.

Die Routinekontrollen und Dokumentationen werden durch die Kapazität der Rheumatologen weitgehend abgedeckt.

Projektbeschreibung:

Patientinnen und Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen erreichen benannte  Therapieziele zum Teil nicht hinreichend. Nach den aktuellen Zahlen des Memorandums der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie gibt es in Deutschland zu wenig internistische Rheumatologen.

Mit dem Projekt „Strukturierte Delegation ärztlicher Leistungen im Rahmen konzeptionsgeregelter Kooperation in der Versorgung von Patienten mit entzündlichem Rheuma“ soll die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen in der Rheumatologie effektiver und effizienter gestaltet werden, um die Versorgung der betroffenen Patienten zu verbessern. Zu dem geplanten Projekt gehören eine aktualisierte Patientenschulung, die Ermittlung von Begleiterkrankungen und Lebensstilberatung. Qualifizierte Rheumatologische Fachassistentinnen und Fachassistenten (RFA) können diese Teile der Patientenbetreuung übernehmen. Das Vorhaben soll zeigen, dass RFA durch die standardisierte Erfassung von Krankheitsaktivität und Krankheitsfolgen die rheumatologisch fachärztliche Behandlung vorbereiten, effektiv unterstützen und partiell ersetzen können. Außerdem sollen die RFA den Patientinnen und Patienten als direkte Ansprechpartner zwischen den Untersuchungsterminen in der Praxis zur Verfügung stehen.

Die strukturierte Übertragung ärztlicher Leistungen an RFA soll an 20 rheumatologischen Schwerpunktpraxen und Krankenhausambulanzen größtenteils in Westfalen-Lippe durchgeführt werden. Die neue Versorgungsform wird im Vergleich mit der aktuellen Standardversorgung an je 400 Personen evaluiert. Zielgrößen sind die Krankheitsaktivität und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Das vorliegende Projekt wird für drei Jahre mit insgesamt ca. 2,1 Millionen Euro gefördert.

Im Erfolgsfall erzielt die neue Versorgungsform bei den Patientinnen und Patienten eine bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität als die Standardversorgung bei vergleichbarer Krankheitsaktivität. Das Team der rheumatologischen Schwerpunktpraxis soll für Patientinnen und Patienten besser erreichbar werden. Die Übertragung von Dokumentations- und Beratungsaufgaben an die RFA soll die Qualität der Versorgung insgesamt verbessern. (Quelle: www.innovationsfonds.g-ba.de )

Die RFAs haben zahlreiche Kompetenzen.

Grad 1- Empfehlung mit erhöhter Evidenz – Patientenschulung. Das Monitoring und die Beratung bei der  Konsultation erfolgt durch die RFA oder Nurse.

Die Nurse stellt auch Heilmittelverordnungen für Ergo- Physio- und Podologische Therapie aus.

Die Patienten waren zufriedener und kamen selbstständiger mit ihrer Erkrankung zurecht.

Im ersten Jahr des Projektes erfolgte eine Mitarbeiterschulung durch die Rheumaakademie.

Die Therapieentscheidung bleibt in der Hand des Arztes. Die RFA übernimmt deligierte Aufgaben, wie beispielsweise die Erhebung der Anamnese, des bisherigen Krankheitsverlaufs, die Erfassung von Begleiterkrankungen und Medikamente sowie das Ausfüllen der Funktionsbögen.

Das Problem ist, das Erlernte und die ärztliche Erfahrung so zu strukturieren, dass die RFAs auch damit arbeiten können.

Durchführung:

Die Optimierung erfolgt auf den Grundlagen des T2T- Prinzips.

Die 800 Patienten aus 20 Praxen / Ambulanzen (40 pro Praxis) werden in 2 Gruppen aufgeteilt.

Jede RFA betreut 20 Patienten pro Quartal, also 30 – 40 Mal insgesamt, mit einer Betreuungsleistung von 30 – 40 Minuten. Zu Beginn kommt ein Accessor aus einer anderen Praxis oder Klinik, der Funktionsbogen DAS 28 wird bestimmt, zu Beginn und nach einem Jahr und bei weiteren Telefonterminen. Ebenso wird ein spezieller Fragebogen, der EQ4D Fragebogen zur Feststellung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hinzugezogen.

Das Projekt ist am 01.09.2017 gestartet. Ab 6/2018 erfolgten die Grundkurse für die RFA, ab 8/2018 der informative Konsens, am 31.08. u. 01.09.2018 der RFA Spezialkurs mit Gelenkuntersuchung, am 03.09.2018 wurde der erste Patient eingeschlossen, und der letzte Patient wird am 29.02.2019 eingeschlossen.

Am 18.9.2018 waren 87 Patienten eingeschlossen, bis um 31.12.2018 werden es 600 Patienten sein, das Ziel bis zum 29.02.2018 sind 800 eingeschlossene Patienten.

Auch die Patientenschulung ist ein Thema, ausgebildet werden die RFAs hierzu über die Train- the-Trainer Seminare.

VERhO- Projekt

VERhO- Versorgung von Menschen mit Rheuma optimieren – ist ein Vertrag, zur besonderen Versorgung nach § 140 a SGB V zwischen der Techniker Krankenkasse und dem Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V. und der mhplus Betriebskrankenkasse

sowie  den Krankenkassen: BKK Herkules, BKK Mobil Oil, BKK Pfalz, Continentale BKK, DAK-Gesundheit, Debeka BKK, HEK - Hanseatische Krankenkasse,  Hamburg hkk - Handelskrankenkasse, Bremen KKH - Kaufmännische Krankenkasse, pronova BKK, R+V Betriebskrankenkasse, SBK - Siemens-Betriebskrankenkasse, VIACTIV Krankenkasse.

Projektbeschreibung:

Das Projekt VERO zielt darauf ab, die Therapie von Patienten mit Rheumatoider Arthritis zu optimieren. Dabei soll die Deeskalation gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie systematisch implementiert werden. Die Therapiesicherheit soll erhöht und Nebenwirkungen reduziert werden. Der Patient übernimmt dabei eine aktive Rolle und entscheidet gemeinsam mit dem Arzt, wie die weitere Behandlung gestaltet wird. Die Daten der Studie werden genutzt, um ein Behandlungsprogramm für die Rheumatoide Arthritis zu entwickeln, von dem alle Betroffenen profitieren können: Welche Medikamente werden zu welchem Zeitpunkt eingesetzt? Wie muss man auf einen Rückfall reagieren? Und wann ist der beste Zeitpunkt für eine Behandlungs-Umstellung? Die Auswertung der gesammelten Daten erlaubt Antworten auf diese Fragen. Während der gesamten dreijährigen Erhebungsphase werden medizinische und patientenbezogene Daten zu drei Zeitpunkten ausgewertet. Die Analyse erlaubt so Rückschlüsse auf die bestmögliche Behandlung. Später können die Behandlungsdaten der Patienten in einem sogenannten Register gesammelt und für weitere Auswertungen genutzt werden. Das Projekt wird mit insgesamt ca.7,1 Millionen Euro für 39 Monate gefördert.

Von den Erkenntnissen profitieren alle Patienten mit Rheumatoider Arthritis. Die Daten  können auch auf andere Krankheiten übertragen werden, beispielsweise auf Psoriasisarthritis, und auch generell mögliche Hinweise für die Deeskalation in der Arzneimitteltherapie liefern.

40 – 50 % der Rheumapatienten können eine Remission erreichen.

In das Projekt können die Patienten sich einschreiben lassen, die Aufwendungen werden zusätzlich zur Kassen- Abrechnung honoriert. Start war der 01.07. 2018, eine Einschreibung ist bis zum 31.12.2018 möglich. Es erfolgt eine strukturierte Betreuung und Beobachtung von Patienten, die sich in der Deeskalation befinden. Der Patient profitiert von der Teilnahme an diesem Projekt durch eine Medikamentenreduktion. Ein passender ICD- Schlüssel ist die Voraussetzung für ein Einschreiben von Patienten. Alle Medikamente werden eingeschlossen. Betreut wird unter dem Gesichtspunkt der „shared decision“ – der Patient entscheidet also mit.

Eingeschlossen werden können Patienten mit einer neu erfolgten Deeskalation, oder Patienten mit bereits erfolgter Deeskalation, und auch Patienten ohne Deeskalation als Kontrollgruppe.

Der Datenschutz alleine beträgt 6 Seiten! Patientendaten gelangen anonymisiert in die Abrechnung.

Am 10.09.2018 hatte sich 54 Ärzte eingeschrieben, und 25 Teilnehmer- Erklärungen lagen bis dato dem Rechenzentrum vor. Die Vergütung liegt pro Patient und Kontrolltermin bei 200 Euro, mit Ultraschalluntersuchung bei + 30 Euro.

Den Patienten steht eine App zur Verfügung, in den Kliniken scheitert dies meist daran, dass dort keine Programme installiert werden können, z.B. Rheuma-Dok, vielleicht gibt es jedoch die Möglichkeit über eine WEB- Version.

Rheuma- VOR- Projekt

Rheuma- VOR ist ein Projekt in Niedersachsen, Rheinland- Pfalz und Saarland mit dem Ziel:

Einer Verbesserung der rheumatologischen Versorgungsqualität durch koordinierte Kooperation zum schnelleren Erkennen, und einer früheren, zielgerichteten Behandlung entzündlich- rheumatischer Erkrankungen.

Rheuma- VOR geht aus dem Netzwerk Adapthera hervor. Vorhandene Vordaten und Erkenntnisse wurden übernommen.

Die Kernidee dieses Projektes ist eine koordinierte Kooperation. Anfragen des Hausarztes für einen Akuttermin können in 28,5 Tagen erfüllt werden. Eine frühe Diagnosestellung spart medizinische Kosten ein. Eine Remission kann bei einer frühzeitig eingeleiteten Behandlung viel eher erreicht werden. Die Therapiehoheit obliegt dem behandelnden Rheumatologen.

Rheuma- VOR ist am 1.5.2017 gestartet. Viele der 1721 teilnehmenden Patienten hatten kein Rheuma, oder waren langjährig erkrankt und fallen damit aus dem Projekt heraus. Die Wartezeit auf einen Rheumatologentermin beträgt 36,4 Tage.

Die Studie beinhaltet eine  Delegation von ärztlichen Leistungen, eine Telemedizinische App und die Nachsorge. In einer neuen App können 15 Fragen in 3 Minuten beantwortet werden. Die App startet symptomorientiert nach unterschiedlichen Rheumakriterien. Die Terminvergabe erfolgt patientengesteuert, es erfolgt eine bedarfadaptierte, patientengesteuerte Patientenerhebung, Erfassung der AU, Schulung in Workshops und eine Einbindung des Betriebsarztes.

Die externe Evaluation wird nach 3 Jahren erwartet. Es besteht keine Bindung des Patienten an eine bestimmte Krankenkasse. In der Zukunft erfolgt der Transfer über die Arbeitsgemeinschaft der Regionalen Kooperativen Rheumazentren (AGRZ).

RhePort – Projekt

RhePort ist ein Projekt folgender Praxen und Kliniken:  

  • Rheumaklinik Aachen (Partner und Koordinator)
  • Universitätsklinikum RWTH Aachen, Geschäftsbereich IT, (Partner)
  • Qinum GmbH (Partner)
  • Forschungsinstitut für Rationalisierung e.V. (FIR) an der RWTH Aachen (Partner)

Zur Verfügung steht über zwei Jahre eine fünfstellige Fördersumme des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA) des Landes Nordrhein-Westfalen und der Europäischen Union.

RhePort ist ein Projekt des Kreises Heinsberg, der Städteregion Aachen, Mönchengladbach  und des Kreises Düren. Nur ein Drittel aller Rheumapatienten erreicht eine Remission, daher hat sich das Projekt zum Ziel gesetzt, durch ein Netzwerk von Rheumatologen schneller einen Termin beim Rheumatologen bereitzustellen und somit frühzeitig eine Rheumadiagnose stellen zu können.

RhePort sieht sich nicht als Früharthritissprechstunde, sondern ist offen für alle Rheumaerkrankungen. Die Patienten erhalten zudem einen Mehrwert an Information. RhePort ist mit Rheumadok kompatibel und sektorenübergreifend angelegt. RhePort ging in 2/2015 an den Start.

Patienten mit einer sicheren Rheumadiagnose – Klasse 1- erhalten innerhalb von 7 Tagen einen Termin, Patienten mit einer vermutlichen Diagnose – Klasse 2 – erhalten innerhalb von 14 Tagen einen Termin und Patienten mit einer unklaren Diagnose – Klasse 3 – erhalten innerhalb von 4 Wochen einen Termin beim Rheumatologen.

Patienten die wahrscheinlich kein Rheuma haben, werden an ihren Hausarzt zurück verwiesen.

Voraussetzung zur Teilnahme ist ein Internetzugang der Praxis oder eine Anmeldung über den Patienten. Andere Fachgruppen, beispielsweise Dermatologie, Gastroenterologie Ophtalmologie etc.  sollen mit angebunden werden.

Eine Terminstornierung durch den Patienten ist möglich. Bisher gibt es 4000 registrierte Patienten, 70 teilnehmende Ärzte und 2600 gesehene Patienten.

Im Februar 2018 erfolgten 141, und im März 2018 erfolgten 281 Aufrufe des Fragebogens. Eine Terminvergabe erfolgte im Februar zu 31%, im März zu 63 %.

Die Hälfte der männlichen Patienten werden in den ersten 6 Monaten gesehen, die Frauen etwas später. 180 Patienten hatten eine Rheumaerkrankung, 75 davon ein entzündliches Rheuma.

Knorpelregeneration und Knorpelreparatur - Vom Knorpelschaden zur Arthrose: Molekulare Mechanismen der Knorpeldegeneration und der erfolglosen Regeneration

Beschädigter Knorpel regeneriert nicht. Knorpel setzt sich zusammen aus der fibrillären Matrix, die dem Knorpel Festigkeit gibt und der extrazellulärer Grundsubstanz, die für die Beweglichkeit sorgt. Die Körpermasse ist negativ mit der Knorpeldicke assoziiert, das Gewicht ist nicht maßgeblich für die Knorpeldicke. Im fortgeschrittenen Alter verändert sich der Knorpel. Die gelbliche Farbe beeinträchtigt die Knorpel- Osteoarthritis. Die Zelldichte nimmt ab, die Zellen sind abnormal aktiviert. Die Balance zwischen Anabolen und Katabolen ist wichtig. Der katabole Ast wird stimuliert durch proinflammatorische Stoffe und führt zur Degeneration. Eine Arthrose ist die Folge von Knorpelabbau oder Verletzung.

Risikofaktoren für Arthrose sind: Trauma und Verletzung, Überlastung und Instabilität, Übergewicht und Vieles mehr.

ICRS- Grad zur Messung der Knorpelverletzung: (International Cartilage Repair Society), eingeteilt in Grad 1 – 4:

Grad 0 steht für den normalen Knorpel.

Grad 1 bezeichnet die oberflächliche Läsion.

Bei Grad 2 geht der Knorpelschaden nicht über 50 % der Knorpeldicke hinaus.

Grad 3 beschreibt den tieferen Knorpelschaden bis zur Vollschichtigkeit.

Im Unterschied zu Grad 3 hat Grad 4 noch eine zusätzliche Läsion der subchondralen Knochenlamelle.

Veränderungen des ICRS- Grades führen zur Arthrose, das sensible Nervengewebe im Gelenk verändert sich und verhindert eine Knochenheilung. Es kommt zur Synovitis, Autophagie, Chondrozytose, Apoptose und Nekrose. Vielfältige Auslöser können zur Nekrose und Apoptose führen:

Entzündung nach Trauma – DAMPs (Damage associated molecular Pattern) setzen einen Teufelskreis in Gang, der zur Zerstörung und zum Verlust von Knorpel führt.

Gelenkschäden triggern die Immunantwort und führen zu niederschwelligen Entzündungen, anders als beispielsweise bei der RA. Es entsteht ein hypertrophes Genexpressionsmuster im artikulären Knorpel mit einem Aktivitätsshift Anabol zu Katabol, welcher nicht mehr rückgängig zu machen ist.

Bei Arthrose mit einer Knochennekrose hilft nur noch die Implantation einer Endoprothese.

Je nachdem, ob die Arthrose entzündlich-, knorpel- oder knochenlastig ist, unterscheiden sich die Therapieansätze. Eventuell gibt es auch noch einen Neurophänotyp. Die Ergussbildung setzt erst in der späten Phase der Arthrose ein. Den Knorpelschaden schnell zu reparieren vermindert also Spätschäden.

Sinn und Unsinn der Knorpelglättung

„Chirurgen sind einfach strukturiert“ – sie agieren mittels Röntgenbildern und Operationen – sie schneiden weg, was „kaputt“ ist. In der Knorpelchirurgie ging das jahrzehntelang so. Die Knorpelglättung ist ein viel umpriesener Eingriff mit fraglich wissenschaftlicher Fundierung.

Bereits 1743 kam die Idee der Knorpelglättung auf. Traumatisierter Knorpel in der Frühphase kann noch regenerieren, degenerativ geschädigter Knorpel kann das hingegen nicht.

Die Arthroplastik ist die erste Art von Knorpelglättung.

1942: Housecleaning – „Gelenktoilette“.

1976 kam der Video- Arthroskopie Shaver hinzu.

1990 erfolgte der Siegeszug der Arthroskopie mit dem Shaving Debridement, was als Goldstandard gilt.

Laser hat zu viele Schäden gesetzt.

Monopolare RF- Behandlung mit Wärme von 48 – 80 °

Bipolare Chondroplastik

Ungezieltes Debridement bei Osteoarthritis bringt nichts – siehe G-BA 2015

Trotzdem gehört Knorpel- Debridement zu den 20 häufigsten Operationen. Im Deutschen Knorpelregister findet sich eher selten Knorpel Debridement.

Warum Debridement und Lavage? Jahrelange Ansichten müssen sich ändern! Erreicht werden soll eine glatte Oberfläche, um Reibung zu reduzieren mit Reduktion von Abbruch gelöster Fragmente. Feste Körper sind nie glatt. Glättung schaffen durch Flüssigkeit. Die Synovialflüssigkeit glättet den Synovialknorpel. Die Arthroskopie hat schon einen positiven Effekt, aber es ist weiterhin unklar, ob damit ein Knorpelschaden verhindert werden kann.

Mechanisches Debridement ist der häufigste Eingriff. Bei der Arthroskopie erfolgt grundsätzlich auch eine Lavage, das findet zu 100 % Zustimmung. Keine Zustimmung findet hingegen ein ungezieltes Debridement mit Lavage, hierzu fehlt zu 94 % die Evidenz!

Die Entfernung freier Gelenkkörper ist unabhängig von der Größe erforderlich, hierfür erfolgt zu 93,2 % die Zustimmung.

Asymptomatische Knorpeldefekte Grad II – III, die zufällig gefunden wurden und symptomlos sind sollten auch nicht operiert werden.

Trotzdem werden sie immer noch operiert. Nicht klar ist der Wert der autologen Chondrozytenimplantation, die Entfernung von Knorpelfragmenten und die begrenzte temperaturkontrollierte Entfernung. Hierzu ist die Evidenzlage unsicher.

Debridement ohne klinisches Korrelat nur bei instabilen Fragmenten. Debridement bei Defekten, größer als 1 cm Bioregeneration.

Der altlateinische Grundsatz: „Primum nihil nocere und primum nil nocere“: „erstens nicht schaden“ - ist ein Grundsatz, den die hippokratische Tradition ins Zentrum ihres Begriffs des moralisch geforderten ärztlichen Handelns stellt! Kosmetische Knorpelchirurgie ist obsolet!

Injektionen und Infiltrationen ins Kniegelenk mit Steroiden (Lipotalon®) und  Lokalanästhetika sind immer kritisch zu sehen, da sie zu Knorpelschäden führen können.

Knorpelzelltransplantation: Möglichkeiten und Grenzen

Es gibt verschiedene Techniken zur Zelltransplantation:

  • OCT - Osteo-Chondral-Transplantat
  • ACT - Autologe Chondrozyten Transplantation
  • Tissue Response

Die Patientenselektion ist an der Größe und dem Aussehen des Knorpeldefektes auszumachen. Knorpel zu behandeln bedeutet nicht NUR den Knorpel alleine, sondern das gesamte Gelenk mit zu betrachten. Mikrofrakturierungen – Ausbildung von körpereigener Regenerierung zur Defektfüllung – ist nur 2 Jahre haltbar.

Abdeckung mit Biomaterial – hier bleiben die Ergebnisse stabil.

Osteochondrale Transplantation, wenn der Knochen mit verletzt ist.

Zelltransplantation – Matrix assoziierte Zelltransplantation – körpereigener Knorpel wird extern aufbereitet und nach 3 Wochen re- implantiert. Das Niveau von vor der Operation wird aber niemals erreicht, aber eine Stabilität über 10 Jahre ist möglich.

Moderne Knorpeltherapie kleinerer Defekte bei Mikrofrakturierung, große Defekte von 4 cm² erfordern ein Transplantat. Sportliche Patienten haben ein besseres Outcome, ebenso männliche Patienten - MACT – Knorpelzelltransplantation.

Beginnende degenerative Knorpelschäden sind die Realität.

Regenerative Knorpeltherapie zur Rekonstruktion, Arthrose ist keine Indikation für eine Knorpeltransplantation.

Die Indikation zur Knorpelzelltransplantation ist abhängig von der Defektgröße und dem Status des subchondralen Knorpels. Komorbiditäten müssen mitbehandelt werden.

 

Einsatz von Stammzellen bei Knorpeldefekten / Arthrose

Bei Arthrose sind die messenchymalen Stammzellen betroffen, im Knochenaspirat und im Lipoaspirat befinden sich messenchymale Zellen. Nur zwei Firmen in Deutschland sind noch bereit, Stammzellen zu rekonstruieren, die Konzentration liegt eher auf autologen Stammzelltransplantationen. Möglicherweise liegt hier ein Ansatz, arthrotische Gelenke zu therapieren. Zellkonzentrate sind einfach herzustellen.

Knochenaspirat oder Material aus Fettabsaugung intraoperativ zu zentrifugieren ist in  der EU verboten, da dort keine messenchymalen Zellen enthalten sind, sondern nur Vorläuferzellen.

Blutzellen kosten etwa 3500 Euro! In der Schweiz ist dieses Verfahren jedoch erlaubt. In der EU regelt das Gewebegesetz ATMP (Arzneimittel für neuartige Therapien) seit 2007 den Einsatz solcher Zellen.

Es verbietet eine homogene Verwendung und eine substantielle Manipulation – das ist keine Stammzelltransplantation. Marketing tool, keine exvivo Vermehrung explantierter Stammzellen – immunmodulatorisch – autoinflammatorische Stammzelltransplantarion (Kosten: 3000 – 5000 Euro!)

Arthrose Stammzell- Therapie junger Patienten mit moderater Arthrose. Eine Zellüberladung ist möglich und macht rasch Probleme. Dosis: 2 Mio. Zellen.

Zellkonzentrate sind wie AMTPs – und fallen damit unter das Gewebegesetz. Der Wirkmechanismus zur Schmerzreduktion ist unbekannt.

Klinische Rheumatologie Neue Medikamente, neue Risiken? Alte Biologika – alle Risiken bekannt?

Die „alten“ Biologika sind jetzt über 10 Jahre auf dem Markt. Das erste Biologikum wurde 2001 zugelassen, damit eröffnete sich eine neue Therapieoption, insbesondere bei DMARD Versagen. Zunächst gab es viele Bedenken bezüglich Infekten und onkologischen Erkrankungen. Ein Biologika- Register gibt es in Europa, den USA, Japan und Brasilien.  Schnell stellte man fest, dass das Risiko einer Tbc- Reaktivierung, und auch ein kardiovaskuläres Risiko durch eine Biologikatherapie besteht.

Das Tuberkuloserisiko war das erste Signal, was man beim Einsatz von Biologika sah, in klinischen Studien gab es hierfür jedoch noch keine Signale. Der erste Tbc- Fall trat in den USA auf. Das Risiko ist gegenüber der Normalbevölkerung 22-fach erhöht. Durch das Tbc- Screening vor Beginn einer Biologika- Therapie sank das Tbc- Risiko. Heute wird ein Tbc- Screening vor jeder Biologika- Therapie empfohlen. Bei einer Therapie mit RTX ist ein Screeening nicht erforderlich. Unter ETAN ist das Risiko am geringsten, in Deutschland verzeichnet man pro Jahr einen Tbc- Fall im Register.

Insbesondere auch nach Reisen muss an Tbc gedacht werden.

Für opportunistische Infektionen gibt es kein Signal für ein erhöhtes Risiko, Einzelfälle sind jedoch bekannt. Die Patienten werden vor Therapiebeginn auf Hygienemaßnahmen hingewiesen, ebenso auf Risikogebiete, wie beispielsweise Höhlenbesuche. Auch wird ihnen geraten, in Infektzeiten Menschenansammlungen zu meiden.

Schwerwiegende Infektionen traten insbesondere bei über 60- Jährigen auf, hierzu gehören COPD, chronische Nierenerkrankungen, TNF- Inhibition, Immobilität. Durch eine Steroidgabe in hohen Dosen steigt das Risiko für Infektionen.

Das Risiko für Infektionen lässt sich ausrechnen: www.biologika-register.de

Schwere Infektionen können unerkannt zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führen.

Erhöhtes Alter und Komorbiditäten, sowie eine zusätzliche Steroid- Dauertherapie erhöhen das Risiko, die Verbesserung der Funktionalität (gemessen am FFbH) reduziert das Infektionsrisiko.

Virale Infekte: Hier steht Herpes Zoster mit einem Risiko von 60 % an erster Stelle. Eine Impfung hiergegen ist neu auf dem Markt: Zostavax als Lebendimpfung, Shingrix als Todimpfung mit rekombinante Vakzine mit hoher Immunogenität.

Hepatitis.

Aktivierung einer virusinduzierten progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) durch das JC- Virus (Polyoma- Virus) – hierzu liegen keine Ergebnisse vor.

Das kardiovaskuläre Risiko unter einer Biologika- Therapie ist erhöht, bei einem NYHA Stadium von III besteht eine Kontraindikation für Biologika.

Ein hoher CRP- Wert ist ein Indikator für eine Verschlechterung und ein erhöhtes Herzinsuffiziens- Risiko, seine zusätzliche Steroidtherapie erhöht das Risiko ebenfalls.

Psoriasis als Autoimmun- Phänomen, tritt unter TNF- Therapie häufiger auf, ebenso bei Rauchern.

Malignome: Das Risiko für Basalzell- und Plattenepithel- Karzinome bei RA ist deutlich erhöht gegenüber der Normalbevölkerung, eine TNF- Therapie erhöht dieses Risiko nochmals um 30 %.

Melanome: Hier gibt es nur eine ganz geringe Tendenz, bis gar keine Signifikanz, somit ist das Risiko nicht erhöht.

Für Cervix- Karzinome besteht ebenfalls kein erhöhtes Risiko, aber geringgradige Dysplasien werden häufiger, hochgradige Dysplasien eher seltener gesehen.

Die Empfehlung, Screeningmaßnahmen wahrzunehmen hat eine hohe Bedeutung.

Das Lymphomrisiko ist alleine durch rheumatisch- entzündliche Erkrankungen schon erhöht, ein zunehmendes Risiko unter Biologika wird jedoch nicht gesehen. Unter einer Therapie mit cs-DMARD (z.B.: MTX, LEF, Sulfa.) steigt das Risiko jedoch an.

Das Überleben nach Krebserkrankungen ähnelt bei Ersterkrankung dem der Normalbevölkerung, bei überstandenen Krebserkrankungen kommt es darauf an, welches Medikament eingesetzt wurde. Für TNF- Inhibitoren und RTX wird ein geringes Risiko verzeichnet. Es wird keine Rekurrenzrate zwischen Biologika- naiven und TNF- Patienten gesehen.

Für Perforationen des unteren Darmtraktes besteht unter TOCZ ein erhöhtes Risiko im Vergleich zu csDDMARD, der Risikofakor ist um das 5-fache erhöht, insbesondere mit  ansteigendem Alter, einer zusätzlichen Steroid- Dauertherapie und gleichzeitigem Einsatz von NSAR.

CAVE: der CRP- Anstieg fehlt unter einer Therapie mit TCZ! So kommen die Patienten immer wieder zu spät in die Notaufnahme.

Es gibt ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Infektionen, opportunistische Infektionen werden selten gesehen. Die beste Vorsorge sind Screening und Impfungen.

Der protektive Effekt durch Biologika, durch die Reduktion der Entzündungsaktivität hat jedoch einen hohen Stellenwert.

Raucher haben ein erhöhtes Risiko, auch für eine Psoriasiserkrankung!

Es gibt keine Hinweise für eine erhöhte Malignomerate oder Rezidive, auch Langzeitfolgen sind bisher nicht bekannt.

Durch gemeinsame Analysen im RABBITT- Register können weitere Daten, insbesondere auch zu Biosimmilars und neuen Biologikas erfasst werden. Daher soll die Teilnahme am RABBITT- Register favorisiert werden.

Neue Biologika – Neue Risiken?

Es gibt wenig neue Nebenwirkungen, aber trotzdem lohnt es sich, genauer hinzuschauen.

Neue Medikamente:

  • Ustekizumab
  • Secukinumab
  • Ixekizumab
  • Guselkumab
  • Sarilumab
  • TNF- Biosimilar
  • RTX Biosimiolar

Bekannte Risiken:

Infekte, Malignome, Wirkung auf Auge, Haut und Darm, KVR, Hypercholesterinämie, hepatotoxische Wirkung, substanzspezifische Risiken.

Unerwünschte Arzneiwuírkungen:

Ustekinumab ist zugelassen für die PsA, neue Indikation für Morbus Crohn, hier gibt es keine Neuigkeiten, Infektrisiken wie bekannt.

Guselkumab ist zugelassen bei der PSO, die Zulassung für die PsA steht bevor: AK gegen P19 Komponente, in Studien zeigte sich 1 Myokardinfarkt, in zwei Fällen wurde ein  Basalzellkarzinom gesehen, und in einem Fall eine schwere Pneumonie, 6 Mal kam es zur Antikörperbildung, und Nebenwirkungen auf das weiße Blutbild sind möglich.

IL- 17 Blockade mit Secukinumab: Auch hier gibt es nichts Neues, allenfalls ein etwas erhöhtes Risiko für Candidainfektionen. M. Crohn und CED als unerwünschte Nebenwirkungen sind nicht endgültig zu beurteilen, aber offensichtlich gibt es hierfür kein erhöhtes Risiko. Auch das Auftreten einer Uveitis wird nicht beschrieben. Es gibt auch hier keine Signale für ein erhöhtes KVR, auch das Auftreten einer Tuberkulose ließ sich nicht nachweisen.  Das Risiko für CED liegt im erwarteten Bereich. Auch wurde keine vermehrte Suizidalität verzeichnet. Im Vergleich zu ETAN gibt es keine besonderen Signale.

Ixekizumab: Hier sind orale Candidainfekte vermehrt aufgetreten, jedoch keine Aktivierung von CED bei noch eingeschränkter Datenlage.

Brodalumab – IL-17 RA – kausale Zusammenhänge zu suizidalen Gedanken wurden zwar nicht nachgewiesen, es besteht jedoch ein besonderer Warnhinweis. Das gilt nicht für  Secukinumab und Ixekizumab.

Biosimilar:

Hier gibt es keine besonderen Daten, so wie bei den Originalpräparaten. Es war auch keine Zunahme ambulanter Behandlungen nach Therapiewechsel zu beobachten, das ist ein gutes Zeichen.

Fazit:

Biologika erweisen sich auch nach mehr als 15 Jahren im Allgemeinen als gut verträglich, wenn die Risikofaktoren von Patientenseite berücksichtigt werden. Werden die erforderlichen Voruntersuchungen und regelmäßige Kontrollen durchgeführt, sind schwerwiegende Nebenwirkungen selten.

Unter den seit 2013 zugelassenen neuen Biologika und den Biosimilar sind keine neuen Nebenwirkungen aufgetreten. Eines der Hauptprobleme bleiben Infektionen, teilweise auch mit seltenen Erregern. Neu ist jedoch das Risiko einer Candidainfektion unter IL- 17i.

Die Umstellung von boDMARDs auf bsDMARDs birgt keine besonderen Risiken.

Vedolizumab CED ist eine Integrin- Antikörper- Therapie, dieses Medikament hat nur eine Wirkung auf den Darm, nicht aber auf die Haut oder das Skelett. Immun- Checkpoint Inhibitoren (ICI) sind neue Medikamente in der Tumortherapie.

Small molecules – gefährliche Chemie?

Small molecules werden auch als tsDMARDs (target- Synthetic- DMARDs) bezeichnet.

Hierzu zählen:

  • Apremilast - Der PD4 Inhibitor
  • Xeljanz
  • Baricitinib
  • CYP 3 A 4 Inaktivierung

Die Sicherheit von JAK- Inhibitoren: Auf Basis der bisher vorliegenden Daten ist trotz unterschiedlicher Spezifität der einzelnen JAK Inhibitoren ein vergleichbares Risiko anzunehmen.

JAK- Inhibitoren zeigen gegenüber Biologika ein gering erhöhtes Zosterrisiko.

Die Langzeitdaten von JAK- Inhibitoren zu Tumorrisiko, KVR und Mortalität sind noch nicht ausreichend.

Einzelbewertungen: Galenik und Pharmakokinetik erlauben einen unkomplizierten Einsatz.

Wichtig sind jedoch Kontrollen der Leber- und Nierenfunktion, sowie das Beachten einzelner Arzneimittelinteraktionen. Bisher wurden jedoch keine gefährlichen Sicherheitssignale für Apremilast, Tofacitinib und Baricitinib erkennbar.

Die Dermatologen sehen in diesen Medikamenten den Status eines „Blockbusters“.

Die Tabletten werden 2 x tgl. eingenommen.

Die Nierenfunktion spielt eine Rolle, ebenso Interaktionen zu CYP3A4- verstoffwechselnden Medikamenten (Rifampicin, Carbamazepin, Phenyltoin), die gleichzeitige Einnahme von MTX und auch die Einnahme von Antikonzeptiva sind unproblematisch.

Es treten kaum schwere unerwünschte Ereignisse auf.

Ein Gewichtsverlust wird bei gastrointestinalen Nebenwirkungen gesehen.

Alle Nebenwirkungen waren jedoch moderat, und die Abbruchrate gering.

Trotzdem gilt: „Keep a spot on safety!“

Es gelten die Kontroll- Empfehlungen der DGRh:

Nierenwerte, Blutbild und diff. Blutbild

Dosierung Baricitinb: Alter  < 75 Jahre und einer Nieren- GFR > 60ml/min: 1 x 4 mg/d,

Alter > 75 Jahre und einer Nieren- GFR > 30 – 60 ml/min.: 1 x 2mg/d, ebenso bei rezidivierenden Infekten und einer RA in Remission.

Dosierung Tofacitinib:  Alter < 75 Jahre und einer Nieren- GFR > 30  ml/min: 2 x 5 mg/d,

Alter > 75 Jahre und einer Nieren- GFR < 30  ml/min: 1 x 5 mg/d, bei Leberwerterhöhung und einer Komedikation mit Ketoconazol wird eine Dosisreduktion auf 1 x 5 mg/d empfohlen.

Auf dem Markt sind derzeit folgende JAK-Inibe:

JAK 1, JAK 2, JAK 3; TYK 2, Tofacitinib und Baricitinib, zwei weitere werden noch folgen.

Die Nebenwirkungen sind nicht so ausgeprägt, wie zunächst befürchtet, da die Medikamente eine kurze Halbwertszeit haben, werden sie schnell resorbiert. Die Eliminierung erfolgt auf verschiedenen Wegen. Bei Tofacitinib beträgt die HWZ 3 Std., bei Baricitinib 12 Std.

Tofacitinib ist ein JAK Inhibitor, der über die Leber abgebaut wird, und weniger über die Niere, trotzdem wird bei Nierenproblemen eine Dosisreduktion empfohlen. Interaktionen bestehen zu Rifampicin.

Baricitinib wird vorwiegend über die Niere ausgeschieden, hier wird ggf. eine Dosisanpassung empfohlen. Auf alle Fälle muss auf die Nierenfunktion geachtet werden, auch in Kombination mit Ibuprofen oder Diclofenac, hier kann es zu einer Kumulation kommen. Bei einer stark eingeschränkten Nierenfunktion sollte Baricitinib nicht eingesetzt werden. Kontrolliert werden müssen das Blutbild: Insbesondere der  Hb- Wert, die Leukozyten und Lymphozyten. Bei einem Lymphozytenabfall steigt die Infektionsrate.

Tofacitnib: Hier ist die Infektrate etwas erhöht, wie bei anderen Biologika, die Rate steigt aber nicht mit der Dauer der Therapie.

Metaanalysen liegen bereits vor. Tuberkulose ist kein Problem unter der Einhaltung des Screenings.

Impfungen: Auch hier gilt, keine Lebendimpfungen durchzuführen.

Das Risiko für Herpes Zoster ist erhöht, aber es kommen keine schwerwiegenden Fälle vor. Das KVR muss noch abgewartet werden.

Lipidhaushalt: Deutlich zu sehen ist eine demaskierte Lipidstoffwechselstörung, wie man sie auch beim IL- 6 Inhibitor TOCZ beobachtet.

Das Thromboserisiko ist unter Baricitinib erhöht, insbesondere mit ansteigendem Alter und Immobilität. Momentan gibt es jedoch keinen Beweis für ein signifikant erhöhtes Thromboserisiko.

Lymphome: Hier gibt es für Tofacitinib kein besonderes Signal.

Gastrointestinale Perforationen: Bei Patienten mit einer bekannten Divertikulitis muss unbedingt auf die JAK Sicherheit geachtet werden.

Es laufen derzeit Studien zu:

Tofacitinib beim Systemischen Lupus Erytematodes, Systemslerose, Diabetes mellitus und Uveitis.

Baricitinib: beim Systemsichen Lupus Erytematodes, GCA (Granulomatose mit Polyangiitis), und dem Juveniler Diabetes mellitus.

Upadacitinib: Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn.

„Diese Pille hat Zukunft“!

Experimentelle und Translationale Rheumatologie - Kinaseinhibition – Inhibition in Bewegung Spektrum der Kinaseinhibitoren – Die Theorie

Kinasen sind Enzyme, die Phosphatgruppen auf ein spezifisches Empfängermolekül übertragen (meist ATP).

Das menschliche Genom kodiert mehr als 500 Kinasen, TYK- Kinasen (Tyrosin- Kinasen).

2001 wurde mit Imatinib der erste Kinasehemmer zugelassen, mit Einsatzgebiet in der Onkologie, inzwischen gibt es 43 zugelassene Substanzen, vor allem aus dem Bereich der Typ- I und Typ- II Inhibitoren. Etwa ein Drittel davon sind selektive Inhibitoren, 39 % entfallen auf die Kinasen 3 – 9. Ein Viertel sind unspezifische Kinase- Hemmer.

Die Janus Kinasen sind Nicht- Rezeptor Tyrosin- Kinasen, die Signalübermittlung geschieht durch die Januskinase.

JAK 1 – in zahlreichen Zellen

JAK 2 – exprimiert. Das Unterscheidungsmerkmal zwischen Janus Kinase 2 und anderen JAK- Kinasen ist das Fehlen von Src-Homologie-Bindungsdomänen (SH2 / SH3) und das Vorhandensein von bis zu sieben JAK- Homologiedomänen (JH1-JH7). Nicht desto trotz behalten die terminalen JH- Domänen einen hohen Grad an Homologie mit Tyrosinkinase-Domänen bei. Nur eine dieser carboxyterminalen JH-Domänen behält die volle Kinasefunktion (JH1) bei, während die andere (JH2), bisher für keine Kinasefunktionalität gehalten wurde und daher als Pseudokinase- Domäne bezeichnet wird, seither als katalytisch aktiv befunden wurde, allerdings nur bei 10% der JH1-Domäne.

JAK 3 – prodominant, vorwiegend auf die Lymphozyten beschränkt. Daher ist ein selektives Targeting von JAK3 gegenüber den anderen JAK- Isozymen als mögliche Behandlung von Autoimmunkrankheiten attraktiv.

TYK 2 - Nichtrezeptor- Tyrosin- Proteinkinase TYK2 ist ein Enzym , das beim Menschen vom TYK 2- Gen kodiert wird. TYK-2 war das erste Mitglied der JAK- Familie, das beschrieben wurde. Es wurde mit der IFN-α- , IL-6- , IL-10- und IL-12- Signalgebung in Verbindung gebracht.

TYK- 2 ist eine pleiotrope Substanz, die verschiedene Effekte verursachen kann. Spezifität: Spezifische Hemmung, aber mit nichtspezifischem Wirkeffekt.

JAK 1 und 3 sind assoziiert mit Comon Cytokine Gamma Chain- Rezeptoren.

Tofacitinib ist ein JAK 3 Inhibtor. Die Rezeptorempfindlichkeit und nicht die Bindungsaffinität ist entscheidend.

Weitere Kinasen: Kappa- B, MAP- Kinasen.

Real life Kinaseinhibition – Erfahrungen 2017 – 2018

Der Einsatz der Kinase Hemmung erfolgte zunächst sehr zurückhaltend, verantwortlich hierfür ist der hohe Preis.

Eingesetzt werden JAK Kinase Hemmer:

Phase 1: MTX, LEF, SSZ, Wechsel zu cDMARD oder cDMARD in Kombination.

Phase 2: bDMARD, JAK- Inhibitor

Phase 3: 2. bDMARD, JAK, Inhibitor, RTX

Baricitinib: Hier empfiehlt sich die 4 mg Dosis. Das Medikament zeigt Überlegenheit, das Patient- related- outcome ist gut.

Tofacitinib in Monotherapie, verglichen mit Tofa. + MTX – hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied.

Baricitnib ist zugelassen zur Behandlung der RA, die Zulassung erfolgte im März 2017.

Tofacitinib ist zugelassen zur Behandlung der RA, seit 4/2017, im Juni 2018 wurde die Zulassung auch für die PsA ausgeweitet. Das Medikament ist sowohl in  Monotherapie, als auch in Kombination mit MTX zugelassen.

Dosierung Baricitinb: Alter  < 75 Jahre und einer Nieren- GFR > 60ml/min: 1 x 4 mg/d,

Alter > 75 Jahre und einer Nieren- GFR > 30 – 60 ml/min.: 1 x 2mg/d, ebenso bei rezidivierenden Infekten und einer RA in Remission.

Dosierung Tofacitinib:  Alter < 75 Jahre und einer Nieren- GFR > 30  ml/min: 2 x 5 mg/d,

Alter > 75 Jahre und einer Nieren- GFR < 30  ml/min: 1 x 5 mg/d, bei Leberwerterhöhung und einer Komedikation mit Ketoconazol wird eine Dosisreduktion auf 1 x 5 mg/d empfohlen.

Die Patienten möchten zu 62 % eine orale Therapie, JAK- Kinase- Inhibitoren stellen hier eine Alternative zu Biologica, mit guter Wirksamkeit, mit und ohne MTX.

Die Tabletteneinnahme wird von den Patienten als ein deutlicher Vorteil empfunden, und somit favorisiert.

Entscheidend ist auch die schnelle Wirklsamkeit, und nicht zuletzt die kurze Halbwertszeit, dadurch ist das Medikament schnell wieder aus dem Körper. Auch ist eine kurzfristige  Pausierung möglich.

Weitere Indikationen werden zur Zulassung erwartet.

Eine Kombination mit Biologica ist zumindest zum jetzigen Zeitpunkt fraglich.

Nebenwirkungen von Kinasehemmern: Erklärungen und Lösungen

Filgotinib und Upadacitinib werden demnächst als zusätzliche JAK- Kinase- Hemmer auf den Markt kommen.

Gibt es spezifische Nebenwirkungen von JAK- Kinase- Hemmern? Auch hier gilt: Je mehr Hemmung, desto höher die zu erwartenden Nebenwirkungen.

Klinisch relevante Nebenwirkungen sind Infektionen, teils auch schwere, Herpes Zoster, gastrointestinale Nebenwirkungen und Thrombose.

Tofacitinib: Ältere Patienten und Patienten mit Diabetes Mellitus, die zusätzlich mit Steroiden behandelt werden, sowie Patienten mit einer höheren Dosierung haben auch mehr Nebenwirkungen, daher erfolgt die Zulassung in der 5 mg Dosierung 2 x tgl.

Bei einer Lymphopenie erhöht sich das Risiko für schwere Infektionen, daher ist ein Monitoring mit Blutbild und Differenzial- Blutbild empfohlen.

Es gibt ein klares Signal für Herpes Zoster, hier ist ein deutlich höheres Signal zu verzeichnen, als es von TNF- Inhibitoren bekannt ist.

Herpes Zoster tritt vor allem auch in Asien gehäuft auf.

Tofacitinib Register- Daten zeigen gleich- schwere Infektionen, wie man sie auch von den TNF- Blockern kennt.

Steroid- Patienten haben per se ein höheres Risiko, eine Steroidreduktion ist von Vorteil.

Eine Herpes- Zoster- Impfung ist neu: Shingrix® ist ein Herpes- Zoster- Tod- Impfstoff. Wann der richtige Impfzeitpunkt ist, ist noch unklar, da hierzu Erfahrungen fehlen.

Gastrointestinale Nebenwirkungen gibt es schon immer, insbesondere bei Begleitmedikation mit Steroiden und NSAR. Die Prednison- Dosis sollte möglichst unter 7,5 mg liegen.

Divertikulitis: Hier sollte kein Einsatz von JAK- Hemmern erfolgen.

Malignome: Das Risiko ist vergleichbar, wie man es von den anderen Biologica her kennt.

Lymphome: Sind seltene Ereignisse, aber hierzu stehen Langzeitdaten noch aus.

Die Rate für Malignome der Lunge, der Brust. der Lymphknoten, NMC- Tumore (seltene, aggressive  Plattenepithelkarzinome) ist erhöht, aber ähnlich wie unter Biologica.

Rheumapatienten haben gegenüber der Normalbevölkerung ein deutlich erhöhtes Malignom- und Lymphomrisiko.

Thromboemboilien sind durch die entzündliche Systemerkrankung gegenüber der Normalbevölkerung ebenso erhöht.

Bei Patienten mit Thrombosen in der Vorgeschichte ist das Vorgehen bisher fraglich, hierzu fehlen noch Daten.

Auch bei Upadacitinib zeigen sich in Studiendaten gastrointestinale Nebenwirkungen, Herpes Zoster und Thromboembolien.

Ein Anstieg der Serum- CK ist bisher unklar, auch der Creatinin- Wert und die Leberwerte können leicht ansteigen, vergleichbar mit einer IL-6 Inhibition.

Kinaseinhibition außerhalb RA sinnvoll oder nicht?

Auf die Haut wirkt JAK- Kinase- Hemmung nicht so besonders gut, lediglich JAK- 3 zeigt eine Wirkung auf die Haut.

PsA:  > 6 Monate, CASPAR Kriterien berücksichtigen, Versagen von mindestens einem DMARD, TNF- Vorbehandlung.

SpA: hier zeigt das Medikament eine gute Wirkung, hier sind 10 mg, 2 x tgl. verabreicht deutlich besser, die Wirbelsäule braucht eine eher höhere Dosierung. Eventuell führt das zur Zulassung dieser Dosierung für die SpA.

Entzündungsreaktion in der Bildgebung: Es sind ein Ansprechen und eine klinische Verbesserung zu verzeichnen.

Kollagenose: Das sind noch Zukunftsdaten, zumindest zeigt sich bei SLE im Mausmodell ein vorsichtiges Anzeichen: Die Lymphknoten reagieren in Kombination mit Dexamethason.

Lupus- Nephritis: Hier sehen wir gute Aussichten für die Zukunft, dass es funktioniert.

Vergleich Wirkung: Cyclophosphamid – hier kann Tofacitinib durchaus mithalten, möglicherweise sogar mit weniger Nebenwirkungen.

Klinische Daten: Ja, es werden mehrere Daten erwartet.

Baricitinib: Fibrosehemmung durch JAK- 2 Inhibition, möglicherweise erhält dieser Einzug in die Klinik. Auf der Haut zeigt sich im Tierversuch auch eine Wirkung.

Vaskulitiden: Tofacitinib ist auch hier ein attraktives Target, auch im Ultraschall lässt sich eine Wirkung nachweisen.

Polyarthritis Nodosa: Hier zeigt Tofacitinib auch Wirkung.

Dermatomyositis: Hier ist Tofacitinib therapierefraktär.

Ruxolitinib: Chondrozytenschutz und –Regerneration- auch hier zeigen sich gute Daten.

Wenn eine Arthrose mit einem Biologicum therapiert werden könnte, dann wäre das sicher ein denkbarer Therapieweg, allerdings ist diese Therapie sicher zu teuer!

Impftiteranstieg unter JAK- Inhibition: Ein Titeranstieg ist vorhanden, die Impfempfehlung für Shingrix® unter einer JAK- Hemmung wird kommen.

Absetzen vor Operationen: Ist nicht ratsam! Besser ist es, die Dosis zu halbieren.

Versorgung - E- Health – der Patient im Mittelpunkt Die Rheuma- VOR App – Optimierung der Frühdiagnose von rheumatischen Erkrankungen

Es besteht noch Verbesserungsbedarf in Bezug auf eine frühe Diagnosestellung.

Das Projekt Rheuma-VOR hat sich zum Ziel gesetzt, Ressourcen besser zu verwenden, die Diagnose früher zu stellen, frühere Termine zu gewährleisten und somit einen früheren Therapiebeginn zu erreichen.

Die Patientensymptome werden beim Hausarzt erfasst, mittels drei Screeningbögen zur RA, PsA und SpA.

Die Koordinatiosnzentrale dient als Filter zur Risikostatifizierung. Die Überweisung zum Rheumatologen erfolgt in einem akzeptablen Zeitraum.

Hier ist die Idee zum Kombi- Screening statt 3 Bögen durch 15 Fragen entstanden:

1.: Ist bei Ihnen jemals eine Rheumaerkrankung festgestellt worden?

2.: Haben Sie seit mindestens 6 Wochen > 2 geschwollene Gelenke, bzw. Rückenschmerzen?

3.: Ist Ihr CCP- Wert erhöht?

4.: Ist Ihr Rheuma- Faktor erhöht?

5.: Ist Ihre BSG / Ihr CRP- Wert erhöht?

6.: Sind die schmerzhaften Gelenke nach dem Aufstehen länger als 30 Min. steif?

7.: Sind die betroffenen Gelenke auf beide Körperseiten verteilt?

8.: Leiden Sie unter schmerzhaft geschwollenen „Wurst- Fingern“- bzw. –Zehen?

9.: Leiden Sie – oder haben Sie jemals unter einer bestätigten Psoriasis gelitten?

10.: Gibt es in Ihrer nahen Verwandtschaft Rheumaerkrankungen oder Psoriasis?

11.: Leiden / haben Sie jemals unter Sehnen- Schwellungen, bzw. -Schmerzen an Fuß, Knie, oder Hüfte gelitten?

12.: Wachen Sie nachts wegen Rückenschmerzen auf und nehmen die Schmerzen bei Bewegung ab?

13.: Waren Sie zu Beginn der Beschwerden jünger als 50 Jahre?

14.: Leiden bzw. haben Sie in den letzten Jahren unter schmerzhaften, tränenden oder roten Augen gelitten?

15.: Leiden Sie unter chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa)?

Dieser Screeningbogen soll die Diagnosestellung bescheunigen.

Die App gilt für Rheinland- Pfalz, Niedersachsen und das Saarland. Die Patienteneinwilligung erfolgt per Fax, die Datenübertragung erfolgt pseudonymisiert, die Registrierung dauert nur 2 Minuten.

Eine Selbstscreening- Website findet sich unter www.rheumaVor.de

Die Seite ist auch als Nachschlagehilfe geplant, für die Erkrankungen RA, SpA und PsA.

Bei der Rheuma- Bus- Tour wurde das bereits eingesetzt und wird derzeit getestet.

Drei Bitten:

1.: Screening parallel laufen zu lassen bei bestätigten Fällen

2.: Kooperation und Mitarbeit für Homepage

3.: Rückmeldung wenn etwas nicht klappt

(PharmaFrog app)

RheumaVOR ist ein Projekt zur Früh- und Erstdiagnose. Der Medizin- und Datenschutz muss Beachtung finden!

E- Health in der Rheumatologie – Angewandtes und Zukunft

Bisher ist E- Health in der Rheumatologie noch eine Vision. Die allgegenwärtige  Datenübermittlung wird immer mehr zur Normalität, derzeit sind wir in einer Revolution unterwegs.

Rheuma- Apps werden jedoch genutzt. Kinder „wischen“ und legen nichts zur Seite, die digitale Welt hat Einzug auch ins Ärzteblatt gehalten: Begleiten, Mitsteuern, Mitgestalten.

E- Health- Elektronisch gestützte Gesundheitsakte

Krankheits- und Wissenschaftsmagazine

Telemedizin und –Dienste

Online Apotheken

E- Health Gesetz

E- Health- Studiengang

2014 standen hierzu 85 Milliarden US Dollar zur Verfügung

Ein jährliches Wachstum ist zu verzeichnen.

Das System wird ausgeweitet auf die Dokumentation durch Rheumadoc, sowie auf den Arztbrief und eine Datenbank.

Eine Zusammenarbeit mit RhePort und RheumaVOR ist geplant.

Patientendaten werden telemedizinisch erfasst. Das trägt zu einer Entlastung der Mitarbeiter bei.

Datenbereitstellung, Datenanalyse ohne direkten Patientenkontakt, das schafft freie Kapazitäten für eine wertschätzende Tätigkeit, Gesprächszeit und Tight- Kontroll.

RhePort und RheVital + DIN 0,4- RHADAR

E- Health schafft neue Versorgungswege mit neuer Technik, die Rheumatologische Fachassistenz schafft neue Ressourcen, ebenso die Telemedizin mit einer Videosprechstunde. Voraussetzung ist, dass die Technik gut ist.

Zeitaufwand der Organisation, Verlust der dritten Dimension, Bild des Patienten, welches vom Gespräch ablenkt.

In die Kamera zu schauen ist schwer, die Kamera zeigt alles, z.B. geschwollene Extremitäten.

Voraussetzung ist, dass die Technik vorhanden sein muss, die Telefonie ist meist gegeben, nicht aber das Internet.

Das Thema Telemedizin ist derzeit in der Presse stark vertreten.

Der finanzielle Aufwand ist erheblich. Bei weiter entfernt wohnenden Patienten ist Telemedizin von Vorteil und erleichtert die Kontrolle.

Ein Austausch mit Kollegen ist auf diesem Wege ebenfalls möglich, ebenso eine RFA- Sprechstunde.

Doch: Wie gehen wir mit der Technik um? Die Variabilität der Systeme kann genutzt werden.

Ist Telemedizin – Videosprechstunde- eine Vision für die Rheumatologie: Der Arzt hat für einen Neu- Vorsteller 30 Minuten Zeit, der Zweittermin ist mit 15 Minuten angesetzt, Zeitrahmen insgesamt 45 Minuten, die RFA hat beim Erst- und Zweittermin jeweils 5 Minuten Zeit, Zeitrahmen insgesamt: 10 Minuten.

Arzt- Tele: Ersttermin 5 Minuten, Zweittermin: 10 Minuten, Zeitrahmen insgesamt: 15 Minuten.

RFA- Tele: Ersttermin 30 Min., Zweittermin 15 Min., Zeitrahmen insgesamt: 45 Minuten.

Telemedizin ist ein virtueller Raum der Zukunft, bis hin zur Gelenkpalpation. Die digitale Medizin ist ein Kommunikationsstatus der Zukunft, digitale Blutentnahmen und ähnliches sind noch Vision, werden aber vielleicht bald Realität.

Die Verdichtung ist ein großes Problem, man kann nicht alles am Patient umsetzen, Anfänge sind gezeigt, aber nicht  alles ist in Betrieb. Die Einstellung der Technik ist ebenfalls nicht so einfach. Die Zertifizierung durch die KV muss noch erfolgen. Es gibt noch keinen Beweis, dass alles besser wird!

Machbarkeitsstudie: Implementierung eines telemedizinischen Versorgungskonzeptes in die Rheumatologie im Land Brandenburg - Zwischenergebnisse

Die Tele- Rheuma-BB- Studie ist eine Machbarkeitsstudie zur Implementierung eines telemedizinischen Versorgungskonzeptes in der Rheumatologie in Brandenburg. Auch hier gibt es zu wenig Rheumatologen, die Terminwartezeit ist zu lang, das Alter der Ärzteschaft steigt, die Patienten haben lange Fahrtstrecken für eine Facharzt- Konsultation. Telemedizinische Ansätze könnten hier Abhilfe schaffen.

KVCOMM – KV- Brandenburg, die Umsetzung erfolgt von Oktober 2017 bis September 2019. Es stellt sich die Frage nach der Sinnhaftigkeit und der Bereitschaft. Für die Gestaltung gibt es Web- Tools, die sich in den Praxisalltag integrieren lassen und nutzbar sind.

Telemedizin ist innovativ. Telemedizin ja, aber nicht zum Erstkontakt.

Videosprechstunden: Hier kommt Sorge auf, vor Ablenkung des Arztes.

Die Hausärzte haben keine Vorteile und haben sich so gegen E- Health entschieden.

Es muss eine Standardisierung mit einheitlicher Infrastruktur geschaffen werden.

Entsteht durch E- Health eine effektive Nutzung der Sprechstundenzeit, Patientenschulung, eine moderne Praxis, Patientensteuerung, Steigerung von Sensivität und Spezifität?

Bisher gibt es ein ablehnendes Verhalten der Ärzteschaft, es müssen alle Berufsgruppen mit einbezogen werden, aber es gibt noch viele Fragen zu klären. Im September 2018  werden Fragebögen in der Fachärzteschaft verteilt, im April 2019 soll die Umsetzung einer  Fokusgruppe mit telemedizinischen Ansätzen in der Rheumatologie geschaffen werden, mit der Fragestellung: „Wie kann Telemedizin die Optimierung in der Praxis verbessern“? Die KV Brandenburg zeigt ein ablehnendes Verhalten, welches sich vielleicht nach der Evaluation verbessert.

Projekt Digital Health bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis

Die arztorientierte und die patientenorientierte Seite müssen mehr fokussieren.

Dokumed in der Rheumatologie: Elektronische Datenerfassung im Rahmen der ambulanten Vorstellung, unter Berücksichtigung des Zeitmanagements, der Frage nach der Wiedervorstellung, der Erfassung von Komorbiditäten, der Erreichbarkeit, nach Rheuma- Live- Apps, nach Dokumentations- Tagebüchern, FFbH und RADAI sind vorhanden, gibt es Bedarf in den Praxen / Kliniken? Hat der Patient auch Bedarf? Ungeklärt sind auch der Datenschutz, die Verfügbarkeit, Studiendaten und der Abbruch durch nicht App- bezogene Gründe, das alles sind eher technologische Probleme.

Berufstätige nutzen die App. Gibt es vergleichbare Ergebnisse von Papierdokumentation und App?

Das Screening mittels FFbH und RADAI ist von den Patienten gewünscht, sie zählen als  wertvolle Hilfsmittel für Arzt und Patienten. Apps haben das Potenzial, das Gesundheitssystem zu verändern. Die Chancen sollten genutzt werden. Die App muss jedoch auch mit dem Betriebssystem kooperieren.

Durchführung eines Online-Fragebogens zur Selbstüberweisung im Vergleich zu einem arztbasierten Überweisungsansatz zur Identifizierung von Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für axiale Spondyloarthritis: Ergebnisse der OptiRef-Studie

Chronische Rückenschmerzen sind Bestandteil in der Gesellschaft. Lange Wartezeiten auf einen Rheumatologentermin sind die Realität. 70 % der Patienten warten länger als 4 Wochen auf einen Termin, das führt zu einer deutlich verzögerten Diagnosestellung. Hier kann ein einfaches Screening- Tool hilfreich sein.

Hintergrund:

Die diagnostische Verzögerung bei der axialen Spondyloarthritis (axSpA) wurde mit neun Jahren angegeben und ist auch heute noch anhaltend hoch und so nicht hinnehmbar. Einer der Hauptgründe für diese Verzögerung ist eine verspätete Überweisung von Patienten.

mit Verdacht auf axSpA durch Hausärzte, die sich mit Patienten mit chronischem Rückenschmerz befassen.

Ärztliche Überweisungsprogramme finden Akzeptanz bei den Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer axSpA betroffen sind. Allerdings besteht nach wie vor ein unbefriedigender Bedarf, bei Patienten, die wegen fehlender medizinischer Versorgung keine Überweisungsempfehlung zu einem Rheumatologen erhalten.

Ziel dieser Studie war es, eine Online-Plattform zu entwickeln und zu bewerten.

Selbstüberweisungsinstrument für Patienten mit Verdacht auf eine axSpA.

Methoden: Patienten mit chronischen Rückenschmerzen wurden in eine optimale Überweisungsstrategie zur Früherkennung mit einbezogen.

Die Diagnose der axialen Spondyloarthritis (OptiRef) Studie, und Beurteilung durch einen Rheumatologen, ob sie entweder von einem Arzt mit dem Berliner Überweisungsinstrument (chron. RS > 3 Monate, und chron. RS  > 3 Monate) überwiesen wurden.

Beginn < 45 Jahre alt + mindestens 1 der folgenden 3 Parameter: entzündliche Rückenschmerzen, HLA-B27 Positivität, Iliosakralitis in der Bildgebung), oder ob sie ein Online-Empfehlungstool abgeschlossen haben. (www.bechterew-check.de).

Es zeigte das Vorhandensein von chron. RS >3 Monaten. Einen Beginn  < 45 Jahre alt + mindestens 1 zusätzlicher SpA-Parameter (ISG-Symptome, gute Reaktion auf NSAID ́s,

periphere Symptome, die auf Arthritis/Entzündung hinweisen, HLA-B27-Positivität, erhöhte CRP, Psoriasis, entzündliche Darmerkrankungen, Uveitis, SpA-Familiengeschichte). Der Rheumatologe führte eine strukturierte Bewertung der SpA-Merkmale durch und stellte die Diagnose axSpA, oder nicht.

Die Patienten, die über das Online-Überweisungstool einbezogen wurden, hatten über einen längeren Zeitraum Symptome, waren häufiger weiblich, seltener HLA-B27 -positiv und hatten weniger häufig einen erhöhten Blutdruck. Darüber hinaus wird die Gesamtbeurteilung durch den Arzt durchgeführt. Die von einem Rheumatologen durchgeführten Scores zur Krankheitsaktivität waren in der selbstbezogenen Gruppe signifikant geringer.

Spondyloarthritiden:

Bei Patienten, bei denen axSpA diagnostiziert wurde, gab es keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Demographie, klinische Merkmale oder Parameter der Krankheitsaktivität zwischen den beiden Gruppen, mit Ausnahme von HLA-B27, das bei Patienten, die von einem Arzt überwiesen wurden, die signifikant häufiger positiv war.

Fazit: Die Selbstüberweisungsstrategie führte bei 19 % der Patienten zur Diagnose axSpA im Vergleich dazu 37% bei einer Überweisung durch einen Arzt. Allerdings war der Anteil von axSpA unter den selbstständig überwiesenen Patienten deutlich höher als die erwartete 5 %- ige Prävalenz von axSpA bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.

Das Online-Tool zur Selbstüberweisung kann daher als zusätzliches ärztliches Instrument verwendet werden.

Der Screening Bogen ist eine sinnvolle additive Methode zu etablieren.

Ausblick: Verbesserung der Online- Strategie, auch zum kollegialen Austausch.

Ultraschall „revisited“

Der Ultraschall ist unverzichtbar zur Stellung der Diagnose und auch bei  differentialdiagnositischen Fragestellungen. Ferner findet der Ultraschall in der Rheumatologie Einsatz bei Gelenkpunktionen. Der diagnostische Nutzen  für den Patient ist hoch, bei Patienten mit Verdacht auf eine Arthritis. Mit wenig Druck und viel Ultraschall-Gel ist das Bild nicht zu verfälschen.

Bei Patienten mit Arthralgie ohne Synovitis lassen sich im Ultraschall Veränderungen und Erosionen, besonders im Doppler- Ultraschall nachweisen. Dies ist auch für prognostische Hinweise wertvoll. Der Ultraschall hilft, Patienten mit Arthralgien zu diagnostizieren.

Zusatznutzen durch Ultraschall: Bei einer RA finden sich deutlich mehr Erosionen, als bei anderen rheumatischen Erkrankungen. Der Power- Doppler ist ergänzend hilfreich und schafft eine hohe Sicherheit bei seronegativen Patienten.

Verbesserung der T2T- Strategie durch additive Sonographieuntersuchungen. Der Trend geht zu weniger Schäden im Ultraschall.

Gelenkpunktionen: Sonographisch gesteuerte Infiltration sind laut Studienergebnissen sinnlos.

Neue Strategien in der Behandlung der RA

Wir sind sehr weit gekommen mit der Therapie der RA und dem, was wir erreicht haben. Der Funktionsstatus des Patienten wird immer besser, das ist durch den DAS- Funktionsbogen nachgewiesen. Gute Lebensqualität und gute T2T- Strategien durch eine leitliniengerechte Behandlung sind heute State of the Art.

Start mit MTX + Glucocorticoid

Enge zeitliche Steuerung (alle 12 Wochen)

Eskalation bei Response (in Woche 12), bzw. wenn das Target (in Woche 24) nicht erreicht wird.

Zweiter Schritt cs Kombination (bei Fehlen ungünstiger Prognose) oder MTX + bDMARD, bzw. MTX + tsDMARD (bei hoher Aktivität / ungünstiger Prognose).

Bei Versagen Wechsel des bDMARD / tsDMARD.

Dieser Therapiestandard führte zu sehr guten Ergebnissen, gibt es weitere Verbesserungsstrategien? T2T ist eine sehr gute Strategie.

Vom frühen zum sehr frühen Therapiebeginn zur präventiven Therapie der RA – ist das sinnvoll?

Einsetzen des Powler- Dopplers bei klinisch noch nicht fassbarem, aber verdächtigem Verlauf.

ACPA- Screening in Verdachtsfällen.

Sicherung der Diagnose RA innerhalb eines Jahres.

Ein langfristiger Nutzen einer Therapie zum frühest möglichen Zeitpunkt ist fraglich, bei pos. ACPA und Arthralgie. Derzeit laufen Studien zur Verlegung des Therapiebeginns in ein früheres Stadium.

bDMARD / tsDMARD anstatt csDMARDs – die Therapie mit DMARDs lässt die Möglichkeit zu, auch bDMARDs zu geben, das ist Zulassungskonform, aber ob wir damit besser sind, wissen wir nicht.

Therapieabbau strukturieren: Zu Beginn shared decision – der Patient muss seit mindestens 6 Monaten in einem Stadium der anhaltenden Remission sein (keine low disease Aktivity!).

Was bauen wir zuerst ab?  Es empfiehlt sich, die Steroide zuerst abzubauen. Die EULAR empfiehlt zuerst das Biologikum abzusetzen. Die DGRh sieht eine individuelle Entscheidung, unter Einbeziehung der Bedürfnisse des Patienten des Patienten vor. Beides ist jedoch möglich.

Ein vorsichtiges Reduzieren macht Sinn, ein zu schnelles Reduzieren ist von Erfolglosigkeit gekrönt.

Bei 33 % der Patienten verläuft die zu schnelle Reduktion nicht erfolgreich, ja 66 % erleiden sogar eine erhebliche Zunahme der Krankheitsaktivität. Auch beim Therapieabbau müssen Kontrollen in 3- monatigen Abständen erfolgen. Die Therapie sollte nicht einfach nur nach einem Bauchgefühl abgesetzt werden. Ein strukturierter Therapieabbau nach klaren Kriterien ist gefordert. Eine 2/3- Dosis zeigt gute Ergebnisse, schon bei einer 1/3- Dosis kommt es zu einer erheblichen Zunahme der Krankheitsaktivität.

Es sind Beobachtungsdaten hierzu nur von einer Dauer bis zu 5 Jahren vorhanden.

Die Kombi RTX + LEF konnte eine ACR Response zeigen, der SF36- Fatique- Score, sowie der HAQ zeigten eine Verbesserung unter der RTX u. LEF- Kombinationstherapie.

RTX plus LEF stellt eine sinnvolle und effektive Alternative zur RTX+ MTX- Therapie dar.

Unter der RTX + LEF- Kombitherapie kann es möglicherweise zu einer leicht erhöhten Rate an Infekten kommen, im Vergleich zu RTX + MTX. Unter einem Monitoring ist diese Kombination jedoch eine sichere Therapie.

Boolean Remission ohne DAS 28 Remission? Daten aus einer Retro- Studie

PASI, ACR, CDAI, SDAI, DAS 28 – Welche Kriterien sind hilfreich und führen uns weiter?

Eine Retro- Studie zeigt, Patienten in Boolean- Remission sich nicht in DAS-28- ESR Remission befinden müssen. Grund hierfür ist primär eine erhöhte ESR. Isolierte Erhöhungen der ESR sollten immer kritisch hinterfragt werden. Eine Umstellung auf andere Kriterien ist sinnvoll.

Der Kongress ist zu Ende. Es haben 2735 Besucher teilgenommen, das ist ein Zuwachs von 150 Teilnehmern gegenüber 2017.

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