EULAR Kongress 2018 - „Annual European Congress of Rheumatology“

Protokoll - Im Juni fand in Amsterdam zum 18. Mal der Europäische Rheumatologen- Kongress „EULAR“ statt.

Der jährlich in einer großen europäischen Metropole stattfindende Kongress ist in der Rheumatologie weltweit ein wichtiges Ereignis im Veranstaltungskalender. Der Kongress ist zu einer nicht mehr wegzudenkenden Plattform für den internationalen Austausch geworden. Die intensive internationale Zusammenarbeit ermöglicht die Umsetzung der Leitlinien in der Versorgung von  muskuloskelettalen Erkrankungen in Klinik und Praxis.

Es werden etwa 14.000 Teilnehmer aus aller Welt registriert, vertreten aus den Bereichen Medizin, Ärzteschaft, Wissenschaft und Forschung, pharmazeutische Industrie und Medizintechnik, medizinisches Fachpersonal, Angehörige aus Gesundheitsberufen und Gesundheitsbranchen, Patienten und Selbsthilfevereinigungen.

Der Kongress ist aufgeteilt in ein wissenschaftliches Programm mit einem breiten Spektrum an Vorträgen aus den Themenbereichen klinische Innovation und Praxis, Erwachsenen- und Pädiatrische Rheumatologie, Rheumaorthopädie, Grundlagenforschung, Highlights, gemeinsame Sessions für „Health Professionals“ - Medizinisches Fachpersonal, Satelliten-Symposien der Industrie, Workshops mit praktische Übungen, WIN and HOT Sessions - ein Update zu „Was ist neu, und wie behandelt man die wichtigsten rheumatischen Erkrankungen“, Junge Rheumatologen, die Posterpräsentationen und Postertouren als Highlight des Kongresses, sowie eine riesige Industrieausstellung.

Der Kongress hat den Ruf eines innovativen und informativen Ortes zur Förderung von klinischer Forschung, internationaler Begegnung mit gemeinsamem Austausch, sowie der Botschaft, dass die Rheumatologie eine der attraktivsten und erfolgreichsten Disziplinen der Medizin ist.

Wer zum ersten Mal diesen Kongress besucht ist überwältigt von der Größe des Kongresses, dem Stimmenwirrwarr aus „aller Herren Länder“ von den vielen Teilnehmern aus aller Welt, den riesigen Vortragssälen, einer schier unendlichen Posterpräsentation mit täglich neuen Postern, der Vielzahl von parallel stattfindenden Vorträgen und Veranstaltungen, sowie einer immensen Industrieausstellung. Jede Pharma- Firma hat ihren Stand sehr originell gestaltet, was sehr schön zum Ansehen ist, und auch zum Verweilen einlädt. Das alleine wäre eigentlich schon eine Prämierung wert.

In der „EULAR Village“ sind die Fachverbände aller medizinischen Assistenzberufe und Selbsthilfeorganisationen mit eigenen Ständen vertreten. Hier laden auch einige Bänke ein zu einer Pause ein, oder sind auch beliebt als Treffpunkt für den fachlichen Austausch untereinander. 

Mittags wird auf der Fläche der Industrieausstellung ein kleiner Imbiss mit warmem Finger- Food, Salaten oder süßen Verführungen gereicht. Die Schlangen vor den Ausgaben sind endlos, und das Gedränge ist groß. Da kann einem schon mal der Appetit vergehen.

Der erste Eindruck dieses Kongresses ist  somit einfach nur „Wow“!

Viele Kongressteilnehmer sind in der Fahrradstadt Amsterdam umweltfreundlich mit dem Fahrrad vom Hotel zum Kongress, und umgekehrt geradelt. An Leihfahrrädern hat es nicht gemangelt, an jeder Straßenecke stehen diese einladend bereit. Doch die eigenartigen, oft halsbrecherisch anzusehenden Regeln  des Amsterdamer Fahrradverkehrs haben sicher auch Manchen davon abgehalten.

Die Stadt Amsterdam hat ein beeindruckendes Ambiente mit den Grachten und Kanalhäusern, sehenswerten Museen bekannter Maler (Van Gogh, Rembrandt, Rubens und Viele mehr) laden zu einem Besuch ein. Zahlreiche Theater und Konzerte runden das kulturelle Angebot ab. Auch kulinarische Genüsse kommen hier nicht zu kurz. So kann jeder Kongressbesucher sich zum Ausgleich sein eigenes Rahmenprogramm zusammenstellen, denn der Kongress ist auch sehr anstrengend.

Doch nun zum Herzstück des Kongresses: Den Neuigkeiten und Studiendaten die in den Vorträgen und Symposien auf dem Kongress teilweise erstmals präsentiert werden.

Die Auswahl unter der Vielzahl an parallel stattfindenden Vortragsangeboten fällt richtig schwer.

Es folgt eine Zusammenfassung der wichtigsten Neuigkeiten zu den unterschiedlichen Rheumatischen Erkrankungen.

Die Kongressteilnehmer und medizinische Fachgruppen, die nicht am Kongress teilnehmen können, haben auch die Möglichkeiten auf zahlreichen passwortgeschützten Internetportalen die einzelnen Vorträge, teilweise sogar als Video live übertragen nachzuverfolgen.

Neues zur Rheumatoiden Arthritis:

Etwa 30 % aller RA- Patienten werden mit Biologica in Monotherapie behandelt. Patienten, die mit MTX nicht ausreichend therapiert werden können, erhalten beispielsweise Adalimumab als „add on“, oder es erfolgt ein Wechsel beispielsweise zu Toczilizumab. Bei der erosiven RA führt Toczilizumab zu einer höheren healing-rate, als durch andere Biologica.

Unter TNF- Blockern wird eine hohe Reparationsqualität gesehen.

IL-6 Inhibitoren sind am Knochen mehr invalisierend als TNF- Blocker.

Die Qualität am Knochen muss noch bewiesen werden, ob nur das Bindegewebe durchbaut wird, oder der Knochen stabil ist. Vielleicht ist es so erklärbar, dass RANKL bei IL- 6 beteiligt ist?

Ein lokaler Knochenverlust kann durch IL- 6 aufgelöst werden, Toczilizumab führt zu einer deutlichen Abnahme der Knochenerosionen, ausgeprägter als es von den anderen TNF- Blockern bekannt ist.

Knochenerosionen gelten als Marker für irreversible, strukturelle Schäden.

Der Repair- Mechanismus ist das überraschendste Ergebnis. Aber es kommt auch zu Knochenanbauten an Stellen, wo wir es nicht wollen!

Denosumab hält den radiologischen Progress auf.

Entzündungsgetriebene Knochenanbauten  über den RANK- Liganten- Weg wären auch denkbar.

Neue Therapie der RA:

Upadacitinib, der 3. JAK- Kinase- Hemmer: Eine neue Therapieoption der Firma Abbvie wird erwartet. Upadacitinib ist ein JAK 1- Hemmer, der sich von den beiden bisher zugelassenen JAK Hemmern: Tofacitinib und Baricitinib abhebt. Erwartet wird eine Wirkung bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf DMARDs. Die Dosis beträgt 30 oder 15 mg tgl. Ein Ansprechen wird bereits nach einer Woche verzeichnet, ein weiterer Wirkungszuwachs wird auch noch mal nach 12 – 16 Wochen erwartet.

Ein erhöhtes Zoster- Risiko ist von den bisher zugelassenen JAK- Inhibitoren bereits bekannt, ansonsten liegen gute Sicherheitsdaten vor, insbesondere kein erhöhtes Signal für Malignome.

JAK 2 macht eher eine Thrombose oder Anämie, bei JAK 1 sind diese Zahlen niedrig.

Bestimmte JAK- Hemmer heben EPO auf.

Seit 3/2018 ist der Herpes- Zoster- Impfstoff Shingrix® (Totimpfstoff) zugelassen.

Ein Vergleich zu Adalimumab zeigt ein besseres Ansprechen von Upadacitinib.

Die Preissituation: 10 g reines Tofacitinib kosten 100 Dollar, was der Jahresdosis für 2 Jahre entspricht. Die Therapiepreise werden wohl 10 Jahre nach der Zulassung sinken.

Dieser JAK- Kinase- Hemmer wird sicherlich einschlagen, und eine Konkurrenz zu Tofacitinib und Baricitinib darstellen.

Es wurden auch bereits Testungen zur CED, PsA, AS und RZA erhoben, in Sicht ist ein breit aufgestelltes Medikament.

In den USA ist dieses Medikament bereits seit 2012 zugelassen, dort verfügt man über Daten von 9 – 10 Jahre. Man weiß, dass Upadacitinib  in der Monotherapie fast so gut wirkt, wie in Kombination mit Leflunomid oder MTX.

Neues zu Steroiden und RA:

Patienten die Steroide erhalten und einen Diabetes mellitus haben, haben eine 3- fach erhöhte Mortalitätsrate, ohne Diabeteserkrankung liegt die Mortalitätsrate bei 3,5. Bei niedrig dosierten Steroiden wird das Risiko einer Herz- Kreislauf- Erkrankung erniedrigt, Todesfälle werden eher bei Patienten beobachtet, die keine Steroide hatten.

Fazit: Eine frühzeitig kontrollierte Therapie mit Steroiden ist von Vorteil!

Festgestellt wurde, dass Kanabis in Zusammenhang mit Rauchen möglicherweise zu Komorbiditäten pulmonaler Art führen kann.

Neues zur Therapie- Deeskalation / Dosisreduktion bei Remission:

Patienten mit Toczilizumab  in Mono- Therapie hatten nach Absetzen häufiger Rezidive, als Patienten, die MTX zusätzlich erhalten haben.

Therapie- Deeskalation: 1/2 Dosis, 1/4 Dosis, es wurden in Studien keine Unterschiede beobachtet, ob DMARD oder TNF zuerst reduziert wurde.

Neues zu Biomarkern:

Ursachen für Nicht- Ansprechen auf Adalimumab: Inkomplette TNF- Blockade bei verminderter oder zu geringer Adalimumab- Konzentration, fehlende Wirksamkeit bei Blockade von TNF- Inhibitoren.

Hypothesen: Bei geringer Konzentration von Adalimumab ist ein 2. TNF- Inhibitor sinnvoll. Fazit: Patienten mit initial adäquater Adalimumab- Konzentration  sprechen schlechter auf einen 2. TNF- Inhibitor an.

Medikamentenspiegel geben Sicherheit. Hohe Spiegel bedeuten ein erhöhtes Infektionsrisiko. Durch Messung des Spiegels kann die Infektionsrate gesenkt werden.

Bei RTX ist eine Messung des Medikamenten- Spiegels ebenfalls sinnvoll.

Es fehlt ein zusätzlicher Biomarker um die Remission zu messen.

Neues zu Vitamin D:

Niedrige Vitamin- D- Spiegel werden häufig beobachtet. Es stellt sich die Frage, ob durch höhere Vitamin- D- Spiegel etwas verbessert wird, und außer der Knochenwirkung noch etwas erreicht wird? Ein niedriger Vitamin- D- Spiegel bei einer Therapie mit Etanercept bedeutet ein schlechtes Ansprechen. Vitamin- D- Mangel führt zu einem verringerten Ansprechen, aber gleichzeitig ist es unklar, ob mit einer Substitution dagegen gesteuert werden kann.

Rauchen und Steroide: Ein erniedrigtes Therapieansprechen der Basistherapie bei Rauchern ist bereits bekannt. Auch bei einer Steroid- Therapie ist das sichtbar!

Selen kann zu einem Diabetes- Mellitus führen, daher sollte man mit einer Selen Substitution vorsichtig sein.

Gelenkprothesen: Die Zahlen von Gelenk- Endoprothesen sinken bei Rheumapatienten – verhindern TNF- Blocker Gelenkimplantationen? Ein gewisser Trend ist da, aber insgesamt zeigen sich keine signifikanten Unterschiede.

Herzinsuffizienz: Patienten mit Herzinsuffizienz dekompensieren und sterben häufiger. Die häufigsten Todesursachen bei Hospitationen sind Infekte und kardiovaskuläre Erkrankungen.

Risikofaktioren sind das Alter, männliches Geschlecht, RF, CRP, schlechte Ergebnisse der  Funktionsbögen „FFbH“. Hohe Steroiddosen bedeuten kein erhöhtes Risiko.

Die Bestimmung von CCP als Verlaufsparameter ist nicht sinnvoll, da die Wahrscheinlichkeit, dass ein CCP- Faktor im Verlauf negativ wird sehr gering ist.

Komorbiditäten haben einen deutlichen und erheblichen Einfluss auf PROs (Patient Reportet Outcome). Depression als Komorbidität führt zur Abnahme der Funktionalität (belegt durch den FFbH- Bogen).

Zahnproblematik: Peridontitis und Besiedelung mit Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (AA): Die Zahnproblematik ist bei Patienten mit einem hohen CCP deutlich erhöht und scheint somit eine wichtige Rolle bei der Initiierung RA- assoziierter Autoimmunität zu spielen.

Hydrochloroquin hat auch bei RA- Patienten einen deutlichen Vorteil, auch wenn die Wirkung als DMARD vergleichsweise begrenzt ist.

Neues zur Psoriasisarthritis PsA:

Die Psoriasis ist eine andere Erkrankung, als die RA. Bei der RA steht die Synovitis, bei der PsA die Enthesitis im Vordergrund. Die PsA weist zusätzlich zur Gelenkbeteiligung auch eine Sehnenansatzentzündung (Enthesitis) auf. Der Ansatz der Sehnen am Knochen ist das wichtigste anatomische Element wo die Entzündung startet, zusätzlich kommt es zur Synovitis, wie bei der RA. Als Folge der Erkrankung treten häufig irreversible Gelenkschäden auf.

Eine Studie mit einer Feinnadelbiopsie des Gelenkes zeigt dass es nicht zu einer Überlappung in der Synovialmembran zwischen RA und PsA kommt. Diese Erkenntnis erlaubt eine klare und eindeutige Zuordnung zur Erkrankung durch die Feinnadelbiopsie des Gelenkes, um dann die passende Therapieoption finden zu können.

Erkenntnisse zur Minimalen Disease Activity (MDA):

Welche Bedeutung hat die MDA? Die Definition der MDA erfolgt wenn 5 der folgenden 7 Kriterien erfüllt sind:

< / = 1 schmerzhaftes Gelenk
< / = 1 geschwollenes Gelenk
Psoriasis Area and Severity Index PASI < / = 1 oder Body surface area BSA < / = 3 (von der Psoriasis befallene Hautfläche in %)
Schmerzen, die der Patienten auf einer visuellen Analogskala (0-100 mm) angibt < / = 15
Krankheitsaktivität, die der Patienten auf einer visuellen Analogskala (0-100 mm) angibt < / = 20
HAQ < / = 0,5
< / = 1 schmerzhafte Enthesitiden

Die MDA führt zu einem Aufhalten der Radiologischen Progression und einer besseren Funktion, sowie einem besseren kardiovaskulären Outcome.

Durch welche Medikamente kann eine MDA erreicht werden? Die Studie zeigt auch hier, dass Patienten, die eine MDA nicht erreichen, einen hohen Progress durch die Plaques haben. Rauchen beeinflusst auch diesen Prozess negativ.

Auch hier bestätigt eine MDA einen positiven Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko (KVR).

Gibt es Medikamente, die das KVR erhöhen?

Die Studie befasst sich mit den JAK- Kinase-Hemmern.

Das Medikament Tofacitinib wurde am 29.6.2018 neu zugelassen auch für die Behandlung der PsA.

Gezeigt wird dass JAK- Kinase- Hemmer keinen Einfluss auf das KVR haben, es gibt keinen Zusammenhang mit der Schwere von kardiovaskulären Ereignissen. Tofacitinib steigert nicht das KVR durch den medikamentenbedingten, veränderten Lipidstoffwechsel.

Vergleich der behandelnden Fachdiszipline:

Wer ist zuständig für die Behandlung von PsA Patienten?

Wie unterscheiden sich die Patientengruppen, die bei unterschiedlichen Fachgruppen ärztlich versorgt werden?

Gezeigt wird in dieser Studie, dass es keinen Unterschied gibt in der Krankheitsaktivität der Patienten, egal ob sie vom Hausarzt, Dermatologen oder Rheumatologen gesehen werden. Wohl aber gibt es einen großen Unterschied in der Behandlung durch die unterschiedlichen Fachärzte: Die Zeit, bis ein konventionelles Basistherapeutikum eingesetzt wird, dauert beim Dermatologen doppelt so lange, wie beim Rheumatologen. Somit kommt es zu  einem späteren Therapiestart. Hier müssen wir besser werden! Ein verzögerter Therapiestart bedeutet für den Patienten ein schlechteres Outcome!

Neue Medikamente:

Sekukinumab ist nicht mehr neu, hier wurden in einer Studie Patienten unterschieden, die eine Enthesitis hatten, und andere, die nur einen Synovitis hatten. Die Enthesitispatienten hatten mehr druckschmerzhafte Gelenkte, vielleicht auch bedingt durch die Sehenansatzentzündungen. Es gab keinen Unterschied im ACR- Ansprechen zwischen Patienten mit und ohne Enthesitis. Somit ist dieser Score wenig geeignet für Patienten mit Enthesitis. Dasselbe Ergebnis zeigte sich für die Haut. Für die pure Arthritis ist die 300 mg Dosierung effektiver, als 150 mg.

Neu zugelassen ist Ixekizumab: Talz®, ein IL- 17A Inhibitor.

Ein neues Biologikum: Risankizumab, ein weiterer IL- 23 Inhibitor, ist noch nicht zugelassen. In Studien zeigt sich bereits ein hervorragendes Ansprechen, aber die Dosierung ist nicht klar, eine höhere Dosis zeigt keinen Unterschied im Ansprechen. Das Medikament ist hocheffektiv, die Haut wird phänomenal besser, „das gab es noch nie“! Die Wirkung auf die Arthritis bei der PsA ist nicht so hervorragend, wie bei der Haut, weitere Ergebnisse bleiben jedoch noch abzuwarten. Die richtige Dosierung zu finden ist noch eine Herausforderung.

Eine MDA wurde am ehesten bei der niedrigern Dosierung erreicht. Die Dosiswahl bleibt also noch abzuwarten.

Ebenfalls neu, aber noch nicht zugelassen ist Guselkizumab, Phase II- Studien zeigen sehr gute Responsedaten, das Medikament wird seinen Weg in die Behandlung der PsA finden.

Ein PASI 100 (Hautscore) wird erreicht, das zeugt von einer beeindruckenden Wirkung. Guselkizumab scheint ein sicheres Target zu sein, es wurden keine schwerwiegenden Ereignisse gesehen, Wenn ein Patient auf dieses Medikament  gut mit den Gelenken anspricht, spricht er auch mit der Enthesitis gut an.

Viele Medikamente stehen zur Verfügung – welches nehmen wir? Die Therapiefindung entscheidet sich unter Berücksichtigung der Gesamtbeteiligung.

Es gibt keine „head to head“ Studien zur PsA.

Netzwerk- Metaanalysen erleichtern die Therapiewahl. Hier werden Studiendaten in systematischen Übersichtsarbeiten  zusammengefasst. So lassen sich durch Datenanalysen beispielsweise Medikamente miteinander verglichen.

So wurde zum Beispiel Tofacitinib als Standard gewählt und mit allen anderen Substanzen zur Behandlung der PsA verglichen. Tofacitinib zeigte ein geringeres Ansprechen, als Golimumab und Etanercept, jedoch gegenüber Abatacept ein höheres Ansprechen. Ansonsten war Tofacitinib den anderen Medikamenten in der Wirkung überlegen.

Diese Netzwerk- Metaanalyse bezog sich auf die ACR- Response und die Beurteilung der Funktion durch den HAQ- Bogen.

Neues zu Spondyloarthritiden (SpA) und zur Ankylosierenden Arthritits (AS):

Biosimilars:

In Studien wurden Biosimilar mit Originalpräparaten verglichen, mit einbezogen wurden Daten aus dem Biologika- Register. Verglichen wurde Etanercept mit dem Biosimilar SB4, der Hauptgrund für ein Absetzen war die fehlende Wirkung. Patienten mit geringer Krankheitsaktivität sprechen schlechter auf  Biosimilars an. Hier sind jedoch noch langfristige Daten erforderlich!

Wiederaufflammen (Flare) der Erkrankung:

Kann die Zeit bis zum Wiederaufflammen (Flare) der Krankheit nach Absetzen des Medikamentes vorhergesagt werden? Es erfolgten Studien mit Nachweis der Serumkonzentration des Medikamentes. Fazit: Mit der Bestimmung der Serumkonzentration kann das Wiederaufflammen der Erkrankung nicht vorhergesagt werden.

ASDAS:

Ein ASDAS > 0,9 ist die Definition für den Flair.

Fazit: Es gibt große Unterschiede für die Flair- Definition, Die ASDAS- Definition ist besser als der DAS, der ASDAS- Score sollte im klinischen Alltag bei der AS, axSpA und SpA benutzt werden und den DAS- Score ablösen.

Il- 17A:

In einem Vortrag aus Russland wurde vorgestellt, dass mit der Therapie mit einem IL- 17A Inhibitor gute Ergebnisse erzielt werden können, in allen Dosierungen (150 und 300 mg). Die Dosisfindung muss noch genauer untersucht werden. Dies gilt für alle Substanzen.

IL- 17F und Il- 17A- Inhibition zeigt sehr gute Ergebnisse, sowohl auf die PSO als auch auf die PsA und auf die AS. Bimekizumab weist kein anderes Nebenwirkungsprofil auf, als von den anderen IL- 17 Inhibitoren bekannt. Bis zur Zulassung des Medikamentes sind jedoch noch weitere Studien erforderlich.

Vedolizumab:

Ist ein neues Medikament mit guter Wirkung auf Erkrankungen aus dem Gastro- Bereich (CED). Hierzu wird auf dem Kongress ein Poster gezeigt zu Vedolizumab bei SpA und CED.

Es gibt wenige Daten zu SpA, in Studien besteht Zweifel an der Wirksamkeit, es besteht kein zusätzlicher Nutzen auf die SpA.

Prospektive Daten zum Nachweis eines Effektes auf die SpA sind noch erforderlich.

Röntgenologische Progression:

Die Röntgenprogression war in der Kürze der Studie nicht zu lösen. Das Medikament führt wohl zu keinem Nutzen bei der SpA, sondern eher noch zu einer Exazerbation der Symptome.

Die Wirkung von TNF und NSAR oder Coxiben auf den Röntgen Progress -

Röntgen- Verlaufskontrolle: Monotherapie mit NSAR, oder TNF. oder Kombinationstherapien?

Fazit: Kombinationstherapien führen zu besseren Ergebnissen, Celecoxibe sind besser als Nicht- Coxibe für den Effekt auf die Progressionsgeschwindigkeit, aber erst nach einer 2- jährigen Langzeittherapie. Sie haben den Radiologischen Progress am meisten aufgehalten. Daraus schließen wir, dass es therapeutisch sinnvoll ist, NSAR und Coxibe hinzu zu geben.

Sekukinumab- Daten zur Röntgenprogression: Es zeigt sich eine niedrige Röntgenprogression unter Sekukinumab, insgesamt kein signifikanter Unterschied. Hinweis: Langfristige Vergleichsstudien mit TNF sind erforderlich, um den Unterschied zwischen Sekukinumab und TNF- Blockern und den Einfluss auf die Röntgenprogression nachweisen zu können.

„Head to head- Studie“ zu Adalimumab- Studie von Novartis.

Informationen zur Differentierung von chronischem Rückenschmerz oder einer entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung unter: www.bechterew-check.de

Die Diagnostik der SpA ist ein aktuelles Thema: Über- oder Unterdiagnostik führt zur Über- oder Untertherapie.

Es wird viel diskutiert über die Bildgebung, insbesondere über positive Befunde in der Bildgebung. Auch durch körperliche Belastung, beispielsweise bei Sportlern, werden an den Sehnenansätzen nicht- klassische, ausgedehnte Sehneninfiltrate gesehen.

Frauen nach der Geburt haben auch positive MRT- Signale ohne Krankheitswert.

Entzündliche Aktivität im MRT wurden verglichen bei Gesunden, Patienten mit AxSpA, Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, Patienten nach der Geburt und Läufern.

Die Gesunden wiesen zu 23 % Veränderungen auf, die Patienten mit einer axSpA hatten zu 91 % Veränderungen im MRT. Die Patienten mit chronischem Rückenschmerz wiesen kaum Veränderungen auf, Patienten nach der Geburt hatten zu 50 % Veränderungen, und bei den Läufern waren bei 12,5 % Veränderungen im MRT zu sehen.

Der MRT- Vergleich ist hilfreich zur Unterscheidung der entzündlichen axialen SpA von chronischen oder degenerativen Rückenschmerzen (CBP). Tiefe und großflächige Knochenmarksläsionen weisen auf eine axSpA hin.

Viel Entzündungsaktivität zeigt sich beim M. Bechterew und der AxSpA, dort zeigen sich große, klare Läsionen. Kleine Veränderungen haben meist keinen Krankheitswert. Anatomisches Korrelat für Fettläsionen im MRT: Die AS zeigt fast immer Fettläsionen, wenig Entzündung und Fibrose.

Bandscheibenvorfälle zeigen monozytäre Entzündungsinfiltrate. Bei degenerativen Rückenschmerzen zeigen sich viele Entzündungszellen, was erstaunlich ist!

Auch Gesunde Studienpatienten haben Knochen- Ödeme gezeigt.

An der Wirbelsäule (WS): Was ist pathologisch, und was nicht?  Die Teilnehmer zeigten postentzündliche Fettläsionen oder Erosionen, diese müssen mit hinein genommen werden. Die Ergebnisse zeigen an WS und ISG eine unterschiedliche Anzahl an veränderten Läsionen. 5 Fettläsionen, 3 entzündlich veränderte Läsionen, im Sinne einer SpA.

Axiale Spondyloarthritiden (AxSpA):

Die Läsionen an WS oder ISG waren eher unspezifisch für eine AxSpA und für entzündliche oder postentzündliche Läsionen. Ein Knochenmarks- Ödem der ISG ist hingegen verdächtig für eine SpA.

Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen Frauen und Männern.

Je älter die Patienten waren, desto mehr Veränderungen waren im MRT zu sehen. Fett- und Knochenmarksödem  waren sowohl bei Patienten, als auch bei der gesunden Normalbevölkerung zu sehen.

Fazit: Es gibt auch in der Normalbevölkerung eine hohe Prävalenz, die MRT- Veränderungen sind abhängig vom Alter. MRT- Befunde müssen immer im Zusammenhang mit den klinischen Befunden beurteilt werden.

Neues zu Vaskulitiden:

Fazit: Keine wesentlichen Unterschiede der Inzidenz, unklare Fluktuation über die Zeit.

Inzidenz: 17,1 00 000, große jährliche Fluktuationen.

Todesursache Vaskulitits: Signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Krebs, Lunge, Infekte, Diabetes mellitus, respiratorische Erkrankungen, Ulkus, muskuloskelettale Erkrankungen und andere Ursachen.

Schlechtes Outcome durch eine erhöhte Krankheitsaktivität, PMR, erhöhtes Hb. ILA VVV (variable vessel vaskulitis) haben ein besseres outcome.

Erhöhte Mortalität bei Großgefäßvaskulitis. PET-/ CT ist nicht geeignet zum Monitoring, sondern nur zur Diagnosestellung. Analog MR- Angiographie und Doppler Sonographie, hier sprechen die Daten gegen eine klinische Bedeutung des PET / CT im Monitoring der Krankheit.

Immuno- Inflammation Parameter (Bio- Marker): MMP Toczilizumab MMP3  in GCA over Time, Marker ist ein T- Zell Monomarker, Glucocorticoide und  Il-6 beeinflussen die Entzündungsenzyme, IL-6 inhibiert Enzyme.

Nach Therapieabsetzen kommt es in 2 – 6 Monaten zum Relaps.

PTX3 (Pentraxin-3) und ICAM-1 sind erhöht bei Relaps.

Bei pos. PET- CT kann auf eine Biopsie verzichtet werden.

GCA- Riesenzellarteriitis:

Hierzu liegen Studiendaten aus England vor, Pre- Test Score? Die Daten erlauben einen einfachen Algorithmus, ein niedriger Wert und ein negatives Doppler- Signal verwirft die Diagnose, hingegen gilt ein erhöhter Wert, in Kombination mit einem positiven Doppler- Signal als Diagnosesicherung.

Studiendaten aus Italien: negatives Correlate in PMR, GCA und FUO, PET / CT zeigt LVV. FUO ist immer ein Signal in den Gefäßen.

Biopsie der Arterien.

Negative Biopsie bei RZA.

Müdigkeit, PMR, Schmerz und Temperatur, Masseter Claudicatio BSR, temporaler Kopfschmerz. Fazit: Keine Erholung der Erblindung, Voll- oder Teilremission der anderen Augensymptome, keine Verschlechterung.

Die Lebensqualität wird durch Tocilizumab gebessert. Obwohl Steroide bei PMR und GCA eine rasche Beschwerdefreiheit bewirken, resultiert die IL- 6 Hemmung eine bessere Lebensqualität.

Die besseren Werte im Vergleich zu einem Gesunden wurden auch bei anderen Erkrankungen gefunden.

Zu MTX und Leflunomid gibt es Studiendaten aus Spanien. Diese Medikamente zeigen keinen nachweisbaren Benefit. Es liegen keine Informationen über die Indikationsstellung vor.

Studie aus Slowenien: Leflunomid ist eine interessante Option in schwierigen Fällen. Recommendation ACR- EULAR, Kernfrage zur PMR: Reduktion durch Steroide oder nicht? Haben Sterodie i.v. gegeben auf Dauer Wirksamkeit? Herausgestellt hat sich ein enormer Benefit  mit 7,5 mg Dosierung in Woche 2.

Zunächst sollte Tocilizumab infundiert, später auf die s.c.- Gabe umgestellt werden.

Takayasu- Arteriitis: Auftreten am häufigsten bei Asiaten und Frauen unter 40 Jahren. Rauchen verschlimmert die Erkrankung. Infliximab bei Takayasu- Arteriitis, es liegen keine Angaben über den Steroidgebrauch vor. Es gibt keine neuen Erkenntnisse vom EULAR. Diese Erkrankung ist nicht so selten, wie bisher gedacht.

Ist die ANCA Assoziierte Vaskulitis eine Differenzierung innerhalb der ANCA- Gruppe? Die Behandlung bei Erstdiagnose sind Steroide, sie reduzieren rasch die Symptome, häufig sind 2,5 mg Glucocorticoide als Erhaltungsdosis erforderlich.

Fazit: Das größte Fragezeichen hinterlassen die Vaskulitiden!

Die häufigsten Rezidive werden unter 10 mg Glucocorticoide und darunter gesehen.

Das CRP ist bekanntlich unter einer Tocilizumab- Therapie nicht verwertbar.

Ist es sinnvoll, die Kortisondosis zu senken? Kortisondosen unter 5 mg sollten einen unruhig machen. Sie erhöhen das Risiko eines Rezidivs. Die Patienten haben eher ein Rezidiv, als dass das CRP ansteigt!

MTX ist kein Immunsuppressivum, sondern ein Entzündungshemmer! Bei deutlich erhöhtem, oder steigendem  CRP muss Diagnostik betrieben werden, denn irgendetwas stimmt dann nicht! Der Patient sollte mit steigendem CRP im Krankenhaus bleiben.

Neues zu Kollagenosen:

Anti- DFS 70 AK scheinen beim Nachweis von ANA- Antikörpern ohne spezifische Auto- AK (ENA, dsDNA- AK) einen Hinweis auf eine entzündliche rheumatische Erkrankung zu geben (Line Blatt von EUROIMMUN).

Gesunde haben auch Auto- Antikörper, bis ANA 1:160. DFS 70 – Diagnostic Utility of Anti- DFS- 70 AK. Isolierte DFS 70 bedeutet mit hoher Wahrscheinlichkeit, keine Erkrankung zu haben. AK zum Ausschluss einer entzündlich- rheumatischen Erkrankung, wenn ANA erhöht sind, ist ENA zu bestimmen. Dann lohnt es sich auch DFS 70 AK zu bestimmen, kostet etwa 10 Euro. Gegenüber der Kapillarmikroskopie ist der Wert schneller bestimmt.

Zostavax – Lebendimpfstoff gegen Herpesinfektionen. Lupus und Impfungen? Lebendimpfstoff bei Zoster? Anstieg des Titers, Nebenwirkung: Reaktionen an der Einstichstelle, Schwindel, Grippesymptome, keine Schübe des Lupus, die Impfung ist gut verträglich. Die Impfung wird ab 60 Jahren empfohlen, 2 x in 2 Monaten, eine Titerbestimmung ist fraglich sinnvoll.

Können JAK- Inhibitoren auch bei Lupus eingesetzt werden? Es gibt diesbezüglich eine Lupus- Baricitinib- Studie mit Patienten mit Gelenk- und Hautbeteiligung.

Verbesserung des SLEDAI, der Arthritis und der Haut. Responder- Index SRI 4, bedeutet mindestens in 4 Punkten eine Verbesserung zu erreichen. Es traten therapieassoziierte Nebenwirkungen wie schwere Infektionen, sowie tiefe Beinvenenthrombosen auf, bei geringen Auswirkungen auf die Blutwerte.

Daten zu C3, C4 dsDNA- AK fehlen noch. Bislang wurde nur eine Wirkung auf die Haut und die Gelenke nachgewiesen, bei fehlenden Labordaten.

Die Firma Lilly möchte Phase III- Studien (Zulassungsstudien) für den Einsatz von Baricitinib bei Lupus durchführen.

Signifikante Reduktion von Glucodorticoiden führt zu einer Verschlechterung der Gelenke.

Absetzgründe für Belimumab sind Infekte, Baradykardien, Infusionsreaktionen, fehlende Wirkung oder Wirkverlust, Abnahme Gc- Flair.

Belimumab nach RTX- Vorgabe einsetzen. Klinisch bei 6 von 10 Patienten, die vorher nicht angesprochen haben, sprachen auf Belimumab an. Neues Behandlungskonzept? Das Konzept ist nicht so ganz neu: RTX in den ersten 2 Monaten passiert nichts, zusätzlich zum RTX plus Cylophosphamid zur Überbrückung, bis zur Wirkung. Endgültige Daten fehlen noch, werden aber erwartet.

Wie gut ist die Kombination von CYC und RTX?

Ustekinumab beim Lupus? Wirkung auf Haut und Gelenke, auch hier fehlen weitere Daten.

Aber: Die Gelenke und die Haut sind beim Lupus nicht die vornehmlichen Areale, die interessieren!

Neue Therapien:

SLE und Schwangerschaft – hier zeichnet sich eine deutliche Verbesserung für Lupus- Patienten ab.

Glucocorticoide wöchentlich, > 35 mg/ Wo.. Im 3. Trimester vermehrte Aborte in der 34. SSW., gefährlich im 3. Trimenon. Prednison nicht > 5 mg, vor allem nicht im 3. Trimenon.

Low dose- ASS bei weiblichen Lupus- Patientinnen, die noch keine Schwierigkeiten in vorangegangenen Schwangerschaften hatten, sonst niedermolekulares Heparin.

Die Lebendgeburtenrate bei spezieller Betreuung von Lupus- Patientinnen liegt bei 90 %!

Thrombotische Mikroangiopathie bei SLE. Trigger: Therapieabbruch, Schwangerschaft, Infekte, Lupusschübe.

Bei tiefer Beinvenenthrombose keine Umstellung auf orale Antikoagulantien ohne Grund, eher nicht einsetzten beim Antiphospholipid- Syndrom (APS).

Eine Studie aus Indien- Kalkutta, Auswertung durch EUSTAR (Europäische Sklerodermie Studiengruppe). Die Daten zeigen eine deutliche Besserung von Haut und Lunge durch RTX. Es zeigen sich zwar vermehrte Infekte, diese waren aber behandelbar.

RTX versus Cyclophosphamid: Wegen Lungenbeteiligung verabreicht. Verbesserung durch RTX, Verbesserung der Vitalkapazität und der Haut. Aber eine Studie alleine reicht hier nicht aus. Weitere Studien laufen an. Diese Erkenntnisse sind sicherlich positiv, da wir für diese Erkrankung nur wenig Gutes haben. Aber: „Es muss noch viel Schutt beiseite geräumt werden, um das Darunter sehen zu können“! Jedoch sind das Abstracts, und keine Vollstudien. Die Freigabe für den Einsatz liegt sicherlich noch weit entfernt!

Stammzellen: 10 % der Patienten starben! Darum sollte diese Therapie auch nur in erfahrenden Zentren durchgeführt werden.

Wenn die Lunge beteiligt ist, sind Infekte meist ein Todesurteil, auch bedingt durch die Immunsuppression. Dies sollte beachtet werden!

Anifrolumab- Interferon- α , Atacicept wirkt ähnlich wie BAFF- BLYSS, erhöht C3, C4, IgG u. AK Abfall. Phase III- Studie SLE  Fa. Serono.

MMF- Studie: Hier sind die Langzeitdaten nicht gut!

Systemische Sklerose: „Hier drückt der Schuh“! Das Krankheitsbild der Systemsklerose ist noch schlimmer, als das des Lupus!

Neues zum Patientenwissen:

Das Wissen der Rheumapatienten stammt nicht von der Aufklärung durch die Ärzte, sondern durch Selbsthilfeorganisationen.

Die Patienten müssen ihre Medikamente, die letzten Laborwerte, ihren Blutdruckwert, sowie ihren Cholesterinwert kennen.

Die meisten Patienten sind zu wenig informiert über ihre Erkrankung und ihre Laborwerte und Vitalparameter. Die Ärzte sprechen nicht über Blutwerte, sie werden dem Patienten oft nur auf Nachfrage ausgehändigt. Information sorgt auch für ein besseres Outcome.

Ein internationaler spannender, sehr beeindruckender Kongress mit einer Vielzahl von neuen Erkenntnissen und Eindrücken geht zu Ende!

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