Fortbildungsveranstaltung zum Thema Psoriasis und Psoriasisarthritis

Am 1. und 2. Dezember 2017 fand in Frankfurt eine Fortbildungsveranstaltung für Rheumatologische Fachassistenten und Medizinische Fachangestellte aus der Dermatologie zum Thema Psoriasis und Psoriasisarthritis statt.

Fortbildungsveranstaltung zum Thema Psoriasis und Psoriasisarthritis

Protokoll der Veranstaltung:

Der erste Vortrag widmet sich dem Thema Selbstmanagement – Time to Care

Achtsamkeit ist derzeit ein großes Thema. Achtung heißt STOP, und fordert Respekt!

Täglich haben wir mehr als 60.000 Gedanken, davon sind 98 % Wiederholungen aus der Kindheit, Erfahrungen und Ähnliches. Nur 2 % sind neue Gedanken. 3 % sind aufbauende Gedanken die Nutzen stiften, Gedanken die Entscheidungen treffen. 25 % sind destruktive Gedanken: „Mut macht erfinderisch“. 72 % sind flüchtige und unwichtige Gedanken.

„Die Gedanken sind frei“, jeder hat seine eigenen Gedanken.

Am Ende eines Tages fragen wir uns: „Was habe ich heute Gutes getan, war ich achtsam mit meinen Mitmenschen“? Jeder ist für seine eigenen Gedanken verantwortlich.

Die Balance zwischen Eu- Stress und Dis- Stress (negativer Stress) gilt es zu finden. Hier ist der Vergleich mit einem Gummiband hilfreich: Wenn ein Gummiband zu sehr gedehnt wird, dann reißt es, auch wenn das Gummiband zu lange gelegen hat, oder überbeansprucht wurde reißt es. Wichtig ist ein Wechsel zwischen An- und Entspannung, Tag und Nacht. Jeder Tag hat eine Nacht, auf Hell folgt Dunkel.

Um „Nein“ zu sagen müssen wir Mut fassen, um „Nein“ zu sagen braucht man keine Rechtfertigung. Wie oft aber haben wir „Ja“ gesagt, wenn wir „Nein“ gemeint haben? Wenn wir „Ja“ sagen, sollten wir auch „Ja“ meinen!

Launisches Verhalten ist von Grundbedürfnissen geprägt. Hunger fordert Essen, Durst  Trinken und Müdigkeit fordert nach Schlaf und Entspannung.

Wir sollten unsere Wahrnehmung besser trainieren, Achtsamkeit im Hier und Jetzt wahrnehmen, auf die Balance und auf Gegenspieler achten, wahrnehmen wo wir sind und auf welchem Weg wir uns befinden: Sind wir auf eigenen Wegen? Wurde unser Weg bestimmt? Haben wir Wegweiser wahrgenommen, Spuren gesehen? Geht unser Weg weiter? Ist unser Weg ein Scheideweg? Ist der Weg bequem, bin ich schnell unterwegs, oder stehe ich im Stau? Habe ich die Abfahrt verpasst, stehe ich an einer Raststätte, ist mein Weg gar eine Sackgasse?

Wir sind es selber, die wir uns Lasten aufbürden, Steine mit uns rumschleppen.

Wir sollten statt „aber“ „und“ sagen, das hebt Vorheriges nicht auf.

Nach einer Krise kommt die Erkenntnis, dass eine Krise auch ein wenig wie eine Feder ist. Fehler – Feder – Helfer – ein Fehler ist ein Helfer, aus Fehlern lernt man.

Wir machen täglich Fehler. Fehler machen aus uns keine schlechten Menschen, sie sind anerzogen, beispielsweise durch schulische Erlebnisse.

Mit Resilienz wird im weitesten Sinne Widerstandsfähigkeit bezeichnet. Widerstandsfähigkeit wird auch in sozialen Berufen gebraucht. Man muss zwar nicht mit den Patienten mitweinen, aber trotzdem empathisch sein. Ein resilienter Mensch ist lebensfroh und widerstandsfähig – nach dem Motto „Eierlegende Wollmilchsau“. Wichtig ist, auf sich selber zu schauen, wie baue ich Resilienz auf? Erziehung spielt eine bedeutsame Rolle. Heute sind die Kinder oft überbehütet, „Helikoptereltern“. Die Kinder werden in Watte gepackt. Die Meinung, vor den Kindern darf man sich nicht streiten, ist eher nicht richtig. Offenheit den Kindern gegenüber ist ehrlicher, als ihnen etwas vorzuspielen. Jeder sollte sich selber fragen, „welches Bäumchen bin ich gerade“? – „Wie puste ich eine  Kerze aus“?

Hilfreich ist es, sich einmal in der Woche für etwa eine Stunde etwas Gutes zu tun, sozusagen sich einen „Relienz- Termin“ zu schaffen. Das hilft, das Immunsystem und unsere Gefühle zu stärken.

Schnupfen heißt buchstäblich „Die Nase voll haben“ – ich möchte geliebt werden, das ist eine persönliche Botschaft gegenseitiger Wertschätzung.

Take home message: „Wenn gar nichts hilft, dann hilft Schokolade“!

Der nächste Vortrag behandelt die Psoriasisarthritis

Unter das Erkrankungsbild der Spondylarthritiden (SpA) fallen die Undifferenzierten Spondyarthritiden (USpA), die Psoriasisarthritis (PsA), die akute interiore Uveitis, die Ankylosierende Spondarthrits (AS), die Reaktive Arhtirits, die Arthritiden bei Morbus Crohn und Colitis Ulzerosa, sowie die Juvenile Spondylarthritiden (JSpA).

Patienten mit einer PsA haben häufig auch M. Crohn oder Colitis Ulzerosa, die Reaktive Arthritis kommt differentialdiagnostisch in Frage.

Systemik rheumatischer Arthritiden: Sie treten als entzündliche oder degenerative Wirbelsäulenerkrankung, als Weichteilrheuma, Fibromyalgie, als rheumatische Erkrankung bei Stoffwechselerkrankungen, als extraartikuläre Erkrankung, als Rheumatoide Arthritis, als Psoriasisarthritis, als HLA B 27- assoziierte SpA, als Kollagenose oder als primäre Vaskulitis auf.

Mit 50 % ist die Rheumatoide Arthritis (RA) die häufigste entzündlich- rheumatische Erkrankung, gefolgt von PsA, SpA, anderen Arthritiden, vom Systemischen Lupus Erythematodes (SLE), der Polymyalgia Rheumatica und sonstigen Kollagenosen und Vaskulitiden.

Wichtig für den weiteren Verlauf ist eine frühzeitige effektive Therapie. Die Diagnose sollte nach Screening in der präklinischen Immunphase gestellt, und eine frühzeitige Behandlung eingeleitet werden.

Es werden fünf verschiedene Subtypen der Psoriasisarthritis unterschieden:

Die „Distale interphalangeale dominante Arthritis“- Daktylitis (DIP)  mit Schmerzen und Schwellungen der Fingergelenke, vornehmlich der Fingerendgelenke, oder auch aller Gelenke eines ganzen Fingers (Wurstfinger). Diese Form gilt als Frühsymptom der Erkrankung.

Die „Arthritis mutilans“ ist die seltenste, aber auch die schlimmste Form der PsA, hiervon sind 5 % der Erkrankten betroffen. Nach einer langen Erkrankungsdauer kommt es zum Befall der kleinen Finger- und Fußgelenke, in Verbindung mit schwerwiegenden deformierenden, gelenkzerstörenden Veränderungen, die schließlich zur Auflösung des Knochens und zur Zerstörung der Gelenke führen. Röntgenologisch spricht man von „Teleskopfingern“ oder „Pencil- in- cup- Deformationen“. Diese Form führt zu schwersten Behinderungen mit Funktionseinschränkungen.

Die „Symmetrische Polyarthritis“ kommt vorwiegend bei Frauen vor, es sind mehr als fünf Gelenke, vornehmlich die kleineren Gelenke von Händen und Füßen neben größeren Gelenken beteiligt. Hier kommt es auch häufiger zu Erosinen (Zerstörung der Knochen- Knorpelstruktur). Diese Form ist nur schwer von der Rheumatoiden Arthritis zu unterscheiden.

Die „Asymmetrische oligoartikuläre Arthritis“ betrifft etwa 35 Prozent der PsA- Patienten, diese entwickeln eine asymmetrische Symptomatik mit Befall von nur wenigen Gelenken (Oligoarthritis). Die Erkrankung beginnt zumeist an den Händen und Füßen mit der Ausbildung einer Entzündung mit Schwellung der Finger („Wurstfinger“).

Die „Spondylitis“ betrifft etwa 5 Prozent der PsA- Patienten, hiervon sind häufiger Männer betroffen – diese Patienten entwickeln vordergründig eine Beteiligung der Wirbelsäule (Spondylitis). Die Spondylitis ist charakterisiert durch entzündliche Veränderungen mit Versteifung der Rückenwirbel im Bereich des Nackens und des unteren Rückens. Im Unterschied zu den Entzündungen der Wirbelsäule beim Morbus Bechterew (Ankylosierende Spondylitis) folgt die Wirbelbeteiligung einem asymmetrischen Befallsmuster. Ähnlich wie beim M. Bechterew kann die Spondylitis auch bei der PsA zur Verknöcherung und Versteifung der Wirbelsäule führen.

Die periphere Gelenkbeteiligung steht im Vordergrund, die Daktylie ist eine Sonderform. Die Klinik ist somit vielfältig.

Häufig kommt es auch zu einer Nagebeteiligung oder zu einer Entzündung der Sehnenansätze, der Enthesitis.

Epidemiologisch haben 4 % der Erwachsenen unter 50 Jahren eine Psoriasis, das sind 2 – 2,5 % der Gesamtbevölkerung. 20 % der Psoriasiserkrankten erleiden eine PsA, es ist aber auch möglich, an einer PsA zu erkranken, ohne an einer Hautpsoriasis zu leiden. Die Arthritis kann zuerst alleine, gleichzeitig mit der Hauterkrankung, oder auch erst nach der Hauterkrankung auftreten. 80 % der an Psoriasisarthritis Erkrankten werden nicht erkannt, und damit nicht behandelt.

Die Rolle des Dermatologen bei der PsA: Der Dermatologe ist meist der Erstbehandler. Gesucht werden muss auch nach versteckten befallenen Hautstellen, beispielsweise in der Analfalte, hinter oder in den Ohren, im Bachnabel oder am Haaransatz. Diese Patienten haben sehr viel häufiger eine PsA, als Psoriasispatienten mit augenscheinlichem Hautbefall. In 75 % der Fälle ist zuerst die Haut betroffen, in 25 % der Fälle tritt zuerst ein Gelenkbefall auf.

Der Dermatologe sieht diese Patienten sehr viel früher, als der Rheumatologe.

Erosive Verläufe treten in 40 – 57 % der Fälle auf. Gelenkschäden treten bereits innerhalb der ersten Monate auf, daher ist eine frühzeitige Behandlung von großer Bedeutung.

Man unterscheidet folgende Manifestationen: Eine axiale Skelettbeteiligung mit Beteiligung der Ileosakralgelenke (ISG), eine periphere Gelenkbeteiligung an Enthesien und Fingern, eine extraartikuläre Symptomatik mit Uveitis und Mundulcerationen, mit Fatique und neurologischen Symptomen mit Stimmungsschwankungen. In 50 % der Fälle liegt eine Wirbelsäulenbeteiligung vor, 16 – 48 % haben eine Daktylitis, in 10 % kommt es zu einem Belastungsschmerz.

Die Psoriasis mit Gelenkbeteiligung ist also im Wandel. Früher wurde nicht erkannt, dass diese Erkrankung schwere Verläufe haben kann, sie wurde daher als „die kleine, harmlose Schwester der RA“ angesehen. Die heutige Wahrnehmung lehrt, dass 20 % dieser Patienten schwer betroffen sind.

Klinische Befallsmuster: Grundsätzlich sind Übergangsformen möglich:

Unterteilung nach Moll & Wright:

Am häufigsten wird ein vorwiegender Befall der DIP- Gelenke beobachtet, gefolgt von der Asymmetrische Oligoarthritis, der symmetrischen Polyarthritis, einer vorherrschenden Wirbelsäulenbeteiligung und letztlich der Arthritis mutilans.

Patienten mit Gelenkbeteiligung haben häufig wenig oder keine Hautbeteiligung. Bei der Arthritis mutilans lösen sich die Gelenke komplett auf, die Finger verkürzen somit und können teleskopartig ausgezogen werden. Daher werden sie auch „Teleskop- Finger“ genannt.

Eine Sonderform ist das „SAPHO-Syndrom“, eine Akne pustulose mit Befall der Ileosakral- und Hüftgelenke, meist sind hiervon eher junge Männer befallen. Dieses Krankheitsbild soll hier aber nicht näher beschrieben werden.

Aufgetriebene Endgelenke der Finger und Zehen sollten genauer angesehen werden, ebenso sollte hier nach Nagelbefall gesucht werden.

Bei der Daktylitis sind die Finger entweder in Strahl, (Wurstfinger), oder die Mittelgelenke aller Zehen oder Finger (Interphalangealgelenke) befallen. Die Beugesehnen haben eine  Tenosynovitis mit Entzündung der Knochenhaut. 50 % sind von einer Daktylitis betroffen. Bei einem polyarthritischen Befall sind 4 oder mehr Gelenke betroffen, bei einem olygoarthritischen Befall sind 3 oder weniger Gelenke betroffen. Ein symmetrischer Befall weist eher auf eine RA, ein asymmetrischer Befall auf eine PsA hin, aber das ist nicht immer so, es gibt auch hier Ausnahmen. Protuberanzen (Knochenauftreibungen der Fingerendgelenke) sind typisch für eine PsA, ebenso wie knöcherne Ausziehungen nebeneinander mit Knochen- An- und Abbauten. Ein Mutilans- Gelenk hat keine Funktion mehr.

Bei der asymmetrischen Oligoarthritis sind häufiger die unteren Extremitäten betroffen, die Psoriasis ist meist nicht sehr ausgeprägt, somit ist der Beweis dort sehr schwierig, häufig wird diese Erkrankung daher auch undifferenzierte Oligoarthritis genannt.

Bei der Enthesitis sind die Sehnenansätze am Übergang zur Knochenhaut entzündet, häufig in Form eines Fersensporns, hier kommt es zu einer verknöchernden Verkalkung mit Spornansatz, bedingt durch eine Sehnenansatztendinose.

Ein sehnenansatznahes Knochenmarködem ist typisch für eine klassische Enthesitis.

Ein Befall der Wirbelsäule führt häufig zu knöchernen Ausziehungen entlang der Brustwirbelfächer, einer so genannten „Bambusstab- Wirbelsäule“. Das tritt häufig beim Morbus Bechterew, aber auch bei der PsA mit Wirbelsäulenbeteiligung auf. Hier kommt es häufig zu einer beidseitigen ISG- Arthritis. Eine einseitige ISG- Arthritis muss immer genauer diagnostiziert werden, sie kann einen Hinweis geben auf eine M. Paget- Erkrankung, oder auch auf eine tumoröse Erkrankung. Eine Iridozyklitis tritt meist bei HLA- B 27 positiven Patienten auf.

Auf entzündliche Rückenschmerzen weisen hin: Morgensteifigkeit länger als 30 Minuten anhaltend, Besserung durch Bewegung, gekennzeichnet durch Aufwachen durch Schmerzen in der 2. Nachthälfte und alternierende Schmerzen im Gesäß.

ASAS Kriterien sind Klassifikationskriterien der axialen SpA, hier sind meist Patienten unter 45 Jahren betroffen.

Die Nagelpsoriasis gilt als Fenster zur Arthritis. Sie tritt bei 70 – 75 % der PsA- Erkrankten auf. Psoriasis- Patienten hingegen haben bis zu 40 % Nagelbeteiligung. Eine Nagelbeteiligung kann ein erster Hinweis auf eine PsA sein.

PsA versus RA:

Bei der RA kommt es fast immer zu erhöhten Entzündungswerten im Blut, bei der PsA hingegen sind selten erhöhte Entzündungsparameter nachweisbar.

HLA- B 27 ist nur bei der PsA oder der SpA nachweisbar, nicht bei der RA.

Bei der RA kommt es häufig zur symmetrischen Polyarthritis, bei der PsA hingegen zur asymmetrischen Oligoarthritis oder Enthesitis.

Bei der RA sind häufig die MCP und PIP- Gelenke befallen, bei der PsA kommt es meist zur Daktylitis oder DIP- Arthritis.

Im Röntgen sieht man bei der RA Erosionen, bei der PsA Erosionen mit Proliferationen.

Die Haut von an RA Erkrankten weist Rheumaknoten auf, bei den PsA- Erkrankten tritt als Hautbeteiligung eine Psoriasis auf.

Bei RA- Erkrankten ist nur die Halswirbelsäule bei HWK I betroffen (atlanto- axialer Befall), bei der PsA kann jede Region der Wirbelsäule betroffen sein einschließlich der Ileosakralgelenke.

Anamnestisch sollte Folgendes erfragt werden: Die Beschwerdeanamnese, die Familienanamnese, Frage nach Gelenkschwellungen und -schmerzen, Frage nach Morgensteifigkeit, Inspektion und Palpation der Gelenke und Inspektion der Haut, Frage nach Begleiterkrankungen.

Auch der Gepard Fragebogen kann eingesetzt werden.

Klassifikationskriterien nach CASPAR: Diese Kriterien haben eine Spezifität von 98,7 % und eine Sensivität von 91,4 %, berücksichtigt werden die Entzündung der Gelenke und der Wirbelsäule, Schwellungen, Schmerzen und Steifigkeit, sowie die Familien- und Patientenanamnese, eine Nagelbeteiligung, die Entzündungsparameter, welche Fingergelenke beteiligt sind und wie das Röntgenbild aussieht.

Zur Diagnostik gehören:

Bildgebung mit Sonographie, Röntgen, evtl. MRT (bildet die Entzündung gut ab), evtl. Szintigraphie (lässt das Befallsmuster abbilden), und CT (bildet Erosionen ab, wird zur OP- Planung herangezogen).

PsA- Periostitis – hier ist ein MRT der Hand sinnvoll.

RA-Synovitis - hier reicht die Sonographie aus.

Als Therapieziele für eine qualifizierte Therapie werden definiert:

Die Früherkennung, Einhalt der Krankheitsaktivität durch eine frühzeitig einsetzende  Therapie, Rückbildung von Veränderungen, Entzündung und Schmerzen, Aufhebung der Funktionseinschränkung, langfristiger Erhalt der Funktionsfähigkeit in Beruf, Freizeit, Sport und Hobbies.

Eine gute Therapie der PsA beugt Folgeschäden vor. Je früher die Therapie einsetzt, desto besser der Verlauf.

Die Behandlung der PsA setzt eine gute Zusammenarbeit von Rheumatologe und Dermatologe voraus. Die Vorstellung beim Spezialisten erfolgt noch zu spät. Es dauert in der Regel 6 – 7 Jahre bei Wirbelsäulenbefall. Dieser Zustand verbessert sich nur langsam.

Hinweise auf einen aggressiv fortschreitenden Verlauf der PsA sind: Kein Ansprechen auf NSAR, die Anzahl der betroffenen Gelenke, radiologisch nachweisbare Erosionen, Anstieg der Erythrozytensedimentationsrate und des CRP, sowie einsetzende Behinderung.

Langfristige Beobachtungen: Unzureichendes Ansprechen auf serielle Therapiemaßnahmen, radiologische Progredienz der Erosionen.

Messparameter belegen das Ansprechen: DAS (Disease Activity Score), Enthesitis- Score, Daktylitis- Score, verschiedene Funktionsbögen, Radiologie, Haut-Scores sowie das ACR- Ansprechen. Der DAS greift nicht bei einer Oligoarthritis, der ACR 50 Score ist aussagekräftiger als der ACR 20 Score, dieser wird aber immer noch häufiger angewandt.

Zur Therapie stehen TNF- Blocker, Apremilast, IL- 12/23, IL- 17 und Biologica plus cDMARD zur Verfügung.

Vortrag zur Patientenversorgung

Seit 2006 gibt es die Bezeichnung der Rheumatologischen Fachassistenz (RFA).

Seit 1965 gibt es den Lehrberuf der Arzthelfer, seit 2008 werden diese als Medizinische Fachangestellte (MFA) bezeichnet.

Bis Dezember 2017 wurden 1373 MFAs zur RFA ausgebildet. In niedergelassenen Praxen arbeiten fast doppelt so viele RFAs, als Rheumatologen.

Zur Behandlung der PsA standen früher nur NSAR und DMARDs zur Verfügung, erst durch die Biologica können Schädigungen aufgehalten, oder gänzlich verhindert, und der radiologische Progress aufgehalten werden.

Die PsA kann das gesamte Organsystem befallen. Wir kennen inzwischen entzündlich rheumatische Systemerkrankungen mit über 400 rheumatischen Diagnosen.

Rheumatische Erkrankungen sind keine „Alteleute- Krankheiten“.

Die Transition, der Übergang aus der Kinderrheumatologie in de Erwachsenenrheumatologie ist derzeit ein großes Thema.

An QS- Software für die Praxis stehen viele Systeme zur Verfügung, beispielsweise: ARDIS: www.ardis-rheuma.info, EMIL: www.itc-ms.de, Docu- Med: www.documed.de, Rheumanet: www.rheumanet.org und Rheumadok: www.rheumadok.de.

Zur Messung der Krankheitsaktivität, der Funktionalität und zur Therapiekontrolle stehen unterschiedliche Scores zur Verfügung: DAS 28, HAQ, FFbH u.v.m.

Für die PsA gibt es spezielle Fragebögen: MASES, BSA zur Eigenbeurteilung der PsA, sowie der Fragebogen PPQ zur Systemtherapie.

Den Patienten sollten die Bögen nicht nur ausgehändigt werden, sondern auch erläutert werden und Hilfe beim Ausfüllen angeboten werden.

Ein weiterer Vortrag beschäftigt sich mit der Kodierung und den Scores der Psoriasis Arthritis

Die Psoriasis wird idealerweise in gemeinsamer Kooperation vom Dermatologen und Rheumatologen betreut.

Unter www.psonet.de findet man Schwerpunktpraxen, die oftmals ausschließlich Psoriatiker betreuen.

Die Psoriasis (PSO) ist in der Dermatologie die „Paradeerkrankung“! Sie ist nicht nur eine Hauterkrankung, sondern kann auch das gesamte Organsystem befallen. Es muss eine genetische Disposition vorliegen, beispielsweise eine HLA- Mutation. Als Triggerfaktoren die die Erkrankung auslösen kommen Faktoren wie Stress und Medikamente, u.v.m. hinzu. Häufig kommen viele internistische Komorbiditäten hinzu. 30 – 40 % der PsA- Patienten  haben mit einer reinen Hauterkrankung schon lange nichts mehr zu tun.

Adipositas und Diabetes werden sehr häufig als Folgeerkrankungen beobachtet, die zu einer Systemerkrankung führen. Die Erkrankung führt somit 5 – 6 Jahre früher zum Tod. Auch die Psyche kann betroffen sein, häufig kommt es zu Depressionen mit Angststörungen, die nicht nur ein reaktives Problem darstellen, sondern als systemische Erkrankung gesehen werden müssen. Dies führt zu hohen Folgekosten und auch zu sozialen Nachteilen.

Nikotin und Alkohol wirken sich erheblich fördernd auf die Erkrankung aus.

Zur Behandlung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Hausarzt mit den Fachärzten Voraussetzung für eine erfolgversprechende Behandlung. Der Patientenkontakt sollte nicht Arzt- führend sein, sondern als medizinische Begleitung gesehen werden.

Weltweit gibt es 140 Mio. Psoriasis- Erkrankte, in Deutschland sind es etwa 160.00 Patienten.

Bis zu 30 % der PSO- Patienten entwickeln eine PsA, 3 – 5 % der RA Patienten entwickeln ebenfalls eine Psoriasis. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Bei 95 % der Patienten sind die peripheren Gelenke beteiligt, in 5 % tritt ein exklusiver Befall des Achsenskelettes auf. Der Anteil der Patienten, die an 5 oder mehr Gelenken betroffen sind verdoppelt sich in 5 Jahren.

60 % erleiden eine leichte Form, für die eine topische Therapie mit guter Pflege ausreichend ist.

400.000 Patienten werden nicht medizinisch versorgt, entweder auf Grund von  enttäuschenden Erfahrungen in der Vergangenheit, oder auch in Ermangelung vorhandener Ärztezentren.

400.000 Patienten leiden an einer mittelschweren Form der PSO, davon erhalten 122.000 eine systemische Glucocortikoid- Therapie, 168.000 erhalten eine leitliniengerechte systemische Therapie. Unbehandelt bleiben etwa 25.000 Patienten. 98.000 Patienten erhalten ausschließlich eine topische Therapie, welche aber nicht leitliniengerecht ist.

35.000 Patienten, das entspricht 10 %, erhalten eine  Biologicatherapie, 13000 Patienten erhalten keine Biologica. Diese Daten stammen aus 6/2017.

Eine Therapie mit Biologica ist eine Langzeittherapie.

Nationale Versorgungsziele:

Patienten mit PSO haben eine gute Lebensqualität – die Lebensqualität der Patienten wird durch eine leitliniengerechte Therapie verbessert, der Anteil der Systemtherapien bei einer  mittelschweren bis schweren Psoriasis muss erhöht werden, Bundesweit sollte eine Angleichung der Versorgung mit Systemtherapeutika angestrebt werden, die Langzeittherapie gilt als Standard.

Die PsA wird frühzeitig erkannt und behandelt, die Schmerztherapie muss verbessert werden.

Die Komorbididtäten bei Patienten mit PSO werden frühzeitig erkannt und behandelt. Die Aufklärung über Begleiterkrankungen muss verbessert werden, ebenso sollte die Prävention von Erkrankungen des metabolischen Systems verbessert werden.

Auch Kinder mit PSO sollten frühzeitig behandelt werden um eine gute Lebensqualität zu erreichen, die Therapie erfolgt nach Standards. Gesicherte Daten beweisen die Verbesserung der Gesamtsituation.

Bei der Nagel- PSO werden verschiedene Formen unterschieden:

Die Tüpfelnägel: Das sind stecknadelköpfige Einziehungen im Nagel

Die Onycholyse: Hier hebt sich der Nagel vom Nagelbett ab

Die Leukonychie: Hier kommt es zu einer weißen Veränderung des Nagels

Die Ölflecken: Damit bezeichnet man gelbe Verfärbungen des Nagels

Die Splitterblutungen: Sind bräunliche längsgerichtet Streifen innerhalb der Nagelmatrix

Die Krümelnägel: Hier kommt es zu einer vollständigen Zerstörung der Nagelplatte

sowie weitere Veränderungen wie Bildung von transversalen Rillen und einer Nagelbrüchigkeit.

Patienten aus 2010 -  2016 erhalten zum Erhalt der Lebensqualität eine frühzeitige, leitliniengerechte Therapie mit Behandlung der Komorbiditäten.

Die exakte Häufigkeit der PsA ist unbekannt, betroffen sind 0,1 – 0,2 % der Normalbevölkerung.

Die Hauptmanifestation der PsA ist zwischen dem 20. – 40. Lebensjahr. Die zeitliche Manifestation nach der PSO der Haut wird in 65 % beobachtet. Das durchschnittliche Auftreten der PsA wird meist 10 Jahren nach Auftreten der Hauterscheinung beobachtet. In 15 % wird ein zeitgleiches Auftreten von Haut- und Gelenkbeteiligung beobachtet. In 20 % tritt die PsA ohne Hauterscheinung auf, sie wird dann „PsA sine PSO“ genannt. Diese Diagnose ist ein „handicap“, sie hat Assoziationen zur PSO der Kopfhaut (capitis), zur Nagel- PSO und zur PSO inversa. Prädiktoren sind die periphere Arthritis und / oder die SpA mit einer hohen Variabilität.

Wir unterscheiden verschiedene Formen der Psoriasis:

Die Psoriasis vulgaris vom Plaque Typ, dies ist mit 85 % die häufigste Form.

Die Psoriasis inversa ist eine seltene Form, diese Erkrankung befällt die Beugen von Armen und Beinen, sowie die Körperfalten. Häufig fehlt die Schuppung, oft ist die Erkrankung mit Juckreiz verbunden.

Die Psoriasis guttata tritt in 10 % der Fälle auf, sie ist gekennzeichnet durch kleine Stecknadelkopf- Centstück große Herde, die über den ganzen Körper verteilt sein können. Oft sind Streptokokken mit im Spiel.

Die Psoriatische Erythrodermie tritt selten auf und führt häufig als Komplikation zu einer Rötung des gesamten Körpers.

Die Pustelförmige Psoriasis, auch Psoriasis pustulosa genannt, tritt in 5 % der Fälle auf, sie tritt in geröteten Herden, vornehmlich an Händen und Füßen, auf, auf denen sich kleine schmerzhafte Eiterbläschen bilden.

Die Nagelpsoriasis tritt in 50 % der Fälle auf, sie wird auch Psoriasis unguium  genannt, es werden meist mehrere Nägel an Händen und Füßen befallen.

Praxisablauf in der Behandlung:

Zuerst erfolgt die Erhebung einer Gesamtanamnese, Vortherapien, Sichten und Archivieren der Unterlagen und Scoring durch die MFA. Erst danach erfolgt die Vorstellung beim Dermatologen. Die Mitarbeiter fassen die Unterlagen zusammen und teilen in die Krankheitsschwere ein. Der Dermatologe sieht den Patienten nur zur Diagnosestellung und Therapiefestlegung. Labor, Informationen für den Patienten, das weitere Monitoring und das Screening auf Komorbiditäten erfolgt durch die MFA. Nur das Therapiemanagement und das Behandeln der Nebenwirkungen erfolgt durch den Dermatologen. Das setzt voraus, dass die Mitarbeiter gut geschult sein müssen, regelmäßige Schulungen und Fortbildungen sind Voraussetzung für eine Qualifikation. In der Dermatologie gibt es noch keine Fachassistenten, wie es sie in der Rheumatologie schon seit Jahren gibt.

Die MFA trifft auch die Entscheidung nach der Dringlichkeit und bestätigt bereits die Diagnose PSO. Sie erledigt die Dokumentation und Codierung.

Es ist wichtig, immer alle ICD- Ziffern für alle vorhandenen Erkrankungen anzugeben. Auch die Komorbiditäten und die besondere Schwere einer Erkrankung müssen kodiert werden.

Die Kodierung muss mit der Schwere der Erkrankung vereinbar sein. Der Schweregrad wird unterteilt in leichte, mittelschwere und schwere, oder in schwerste / sehr schwere Formen. Entscheidend ist nicht die Ausprägung der Plaques alleine, sondern wichtig ist auch der Einfluss der Erkrankung auf den Patienten und sein Leben – die Krankheitslast  mit Einschränkung der Lebensqualität. Die Fläche des Hautbefalls korreliert nicht immer mit der Schwere der Erkrankung: Ein kleiner Befall ist nicht immer auch ein leichter Befall, ein großflächiger Befall bedeutet nicht gleich ein schwerer Fall. Ausschlaggebend ist immer die Beeinträchtigung des Patienten durch die Erkrankung. Die Einteilung des Schweregrades sollte daher individuell berücksichtigen: Das Ausmaß der Hautsymptome, die Beeinträchtigung der Lebensqualität, die Lokalisation der Erkrankung (sichtbar oder unsichtbar), welche Körperteile sind befallen, besondere Symptome wie Juckreiz oder Blutungen, eventuell vorhandene Begleiterkrankungen, das Ansprechen auf Therapiemaßnahmen, die Ausprägung der Krankheitslast, die bisherige Notwendigkeit von stationären oder Reha- Maßnahmen, sowie die Notwendigkeit einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung.

Die 10- er Regel (Rule of Tens): Eine mittelschwere bis schwere Form liegt bei einem PASI, einem BSA, sowie einem DLQI von > 10 vor.

Die Therapie der unterschiedlichen Schweregrade: Leichte PSO: BSA,  PASI und DLQI > 10: Erfordern nur eine topische Behandlung, ggf. zusätzliche Fototherapie.

Die mittelschwere bis schwere PSO mit einem BSA, PASI und DLQI von > 10 erfordern eine Behandlung mit aBFT, bzw. Systemtherapeutika.

Es gibt in beiden Fällen auch Ausnahmen:  Bei der leichten PSO: Wenn BSA, PASI und DLQI < 10 sind kann die Erkrankung trotzdem einem mittelschweren bis schweren Verlauf entsprechen, wenn nicht ausreichend mit Topika alleine therapiert werden kann und es zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität kommt, oder wenn bei einer mittelschweren bis schweren Form, z.B. Plaques an sichtbaren Bereichen, oder Genitalien, an größeren Bereichen der Kopfhaut und an Hand- und Fußsohlen auftritt.

Die Dokumentation erfolgt über standardisierte Fragebögen, die Standardfrage sollte heißen: „Haben Sie Gelenkbeschwerden“?

Die erhobenen Daten  sollten ins PSO BEST- Register eingetragen werden. Das ist nur ein geringer Aufwand.

Die Krankheitsaktivität wird ebenfalls abgefragt.

Über die Beteiligung am Register werden solide Daten abgefragt und dokumentiert, das ist der Regressvermeidungsfaktor Nr.1 in der Dermatologie. PSO BEST ist nicht nur ein Garant für eine qualifizierte hohe Dokumentation, sondern auch ein betriebswirtschaftliches Kriterium, es ermöglicht eine extrabudgetäre Abrechnung.

Score- Bögen sind auf der Praxis- Homepage hinterlegt, der Patient lädt sich noch vor seinem Termin zuhause  die Bögen runter und füllt sie auch zuhause schon aus, die Terminvergabe erfolgt online mit einem pdf- Tool für die Scorebögen. Es gibt auch qualitativ hochwertige Bögen für den Hausarzt. Ein vom Hausarzt ausgefüllter und zugesandter Bogen führt zu einer schnelleren Terminvergabe.

Es gibt verschiedene Scores:

PASI: Psoriasis Area and Severity Index: Ermittelt den Schweregrad und die Ausbreitung.

BSA: Body Surface Area: Ermittelt die Hautbeteiligung anhand der Körperoberfläche.

DLQI: Dermatology Life Quality Index: Ermittelt die Einschränkungen der Lebensqualität.

PGA für PSO: Physican`s Global Assessment for Psoriasis: Misst den Schweregrad zum Diagnosezeitpunkt.

PGA of Change: Ermittelt den Therapieerfolg.

Zielläsionenscore: Target Lesion Score: Misst den Therapieerfolg anhand einer vorab definierten Hautfläche.

NAPSI: Nail Psoriasis Severity Index: Dient der Einstufung und der Verlaufskontrolle der Nagelpsoriasis.

PSSI: Psoriasis Scalp Severity Index: Einstufung und Verlaufskontrolle der Kopfhautpsoriasis.

Die PSO inversa tritt häufig in Begleitung und selten alleine auf, betrifft die Gelenkbeugen, oft fehlt die Schuppung, das Kardinalsyndrom ist der Juckreiz. Differentialdiagnostisch kann hier auch eine Candidose (Pilzerkrankung) in Betracht kommen.

Die PSO guttata ist gekennzeichnet durch einen akuten Ausschlag, ähnlich einer allergischen Reaktion, in Form einer Infektion. Dahinter steckt aber dann häufig eine PSO guttata.

Häufig geht diese Form in eine  PSO- vulgaris über.

Die PSO- Erythrodermie ist die schwerste Form der PSO, hier ist die gesamte Haut betroffen, es kommt zum Wasserverlust, einer Nieren- und Herzbeteiligung. Als Ausdruck der massiven Beteiligung des gesamten Körpers treten sterile Pusteln auf.

Die PSO pustulosa Ist die häufigste Form, sie tritt häufig an Händen und Füßen auf.

Die Nagel- PSO führt zu einer Funktionsbeeinträchtigung, diese Form reagiert nicht auf eine  äußerliche Behandlung.

50 – 80 % der PSO- Patienten haben  Nagelveränderungen, differentialdiagnostisch kommt hier auch ein Nagelpilz in Betracht.

Nummuläres Ekzem oder Candida- Infektion, hier kann nur ein Abstrich Klarheit bringen. Differentialdiagnostisch steht immer auch eine Neurodermitis mit im Raum.

Die PSO ist eine systemische Erkrankung, die typische Symptomatik zeigt sich auf der Haut, das Entzündungsgeschehen spielt sich aber im Körperinneren (Immunsystem) ab, verbunden mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen.

Fazit:

Die Psoriasis ist nicht nur eine Hauterkrankung, sondern kann das Organsystem des gesamten Körpers, und auch die Gelenke befallen. Durch zahlreiche mögliche Begleiterkrankungen sind die Patienten häufig schwer betroffen, ihre Lebenszeit kann sich hierdurch um einige Jahre verkürzen.

Die frühzeitige Diagnosestellung und eine umgehend eingeleitete adäquate und leitliniengerechte Behandlung entscheiden über das weitere Outcome dieser Patienten.

Eine engmaschige interdisziplinäre Zusammenarbeit durch mehrere Fachdiszipline ist die unbedingte Voraussetzung für eine Erfolgversprechende Behandlung.

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