Im heutigen digitalen Zeitalter ist auch das Angebot einer Fortbildung online am Bildschirm aus dem Alltag nicht mehr wegzudenken. Die eineinhalbstündige online Fortbildung richtet sich an Ärzte und Fachärzte, sowie an medizinisches Fachpersonal.

Voraussetzung zur Teilnahme ist eine Anmeldung im Onlineportal mit Nachweis einer Ausbildung im medizinischen Bereich. Auf der Internetseite des Anbieters findet man die Vortragstermine. Dort setzt man sich vor den PC, das Tablet oder das Smartphone. Es ist auch möglich, online Fragen zu stellen, und per TED- Voting teilzunehmen und so online Fragen zur Überprüfung des Wissenstandes zu beantworten.

Das Thema dieser Fortbildung sind die neuen Leitlinien für die RA, für die Vaskulitiden und für die Osteoporose.

Leitlinien für die RA S2e:

Die neuen S2e- Leitlinien beinhalten Fragen, die über Studien gelöst sind.

Die Leitlinien basieren auf einer Forschungsagenda.

40 % der RA Patienten bekommen ein Jahr nach der Diagnosestellung eine leitliniengerechte Therapie. Erschwerend wirkt hier der eklatante Mangel an Fachärzten und die damit verbundene Terminknappheit aus.

Eine leitliniengerechte Therapieeinleitung bei Diagnosestellung richtet sich nach der frühen Therapie bei Nachweis von geschwollenen, schmerzhaften und steifen Gelenken. Die Therapie sollte innerhalb der ersten 3 Monate nach Symptombeginn erfolgen.

Eventuell ist ein Therapiebeginn auch bei Patienten mit noch nicht  eindeutig definitiver Diagnose einer RA sinnvoll.

Bei entsprechenden Beschwerden erfolgen eine Laboruntersuchung und eine klinische Untersuchung. Vielleicht lässt sich hier schon ableiten, ob eine infektbedingte, Reaktive Arthritis, eine Spondylarthritis, eine Bindegewebserkrankung, eine Polymyalgia Rheumatica, eine Kristallarthropathie oder eine Undifferenzierte Arthritis vorliegt. Dann stellt sich die Frage nach Risikofaktoren, vorhandenen Erosionen, Bestimmung der ACPAs, des Rheuma- Faktors, sowie einer hohen Krankheitsaktivität. Wenn diese Punkte persistierend vorhanden sind, handelt es sich wahrscheinlich um eine erosive Arthritis, wenn nicht, dann liegt wahrscheinlich eine selbstlimitierende Arthritis vor.

Ein Therapiebeginn setzt selbstverständlich ein Screening und einen rechtzeitigen Vorstellungstermin voraus.

Es stellt sich die Frage, ob eine selbstlimitierende Arthritis bereits behandelt werden soll, oder nicht? Diese Entscheidung bleibt dem jeweiligen Behandler überlassen.

Bisher galt der DAS 28 als übliches Messinstrument der Krankheitsaktivität. Doch dieser Score wurde nun abgelöst durch den SDAI und die neuen Leitlinien, die die Krankheitsaktivität genauer einschätzen können. Der SDAI berücksichtigt die Beweglichkeit, die druckschmerzhaften und geschwollenen Gelenke, sowie das gleichwertige Urteil von Patient und Arzt. Parameter wie CRP oder BSG werden hier nicht berücksichtigt.

T2T basierender Remissions- Index:

Die Remission wird mittels dem SDAI- Score definiert, ein Wert von  < 3,3 ist das Kriterium für eine Remission, der SDAI ist strenger als der DAS 28. Somit erreichen nach dem SDAI- Score weniger Patienten eine Remission. Auch der HAQ- Score zur Einschätzung der Funktionalität wird angewendet. Je kleiner der Wert, desto besser geht es dem Patienten.

MTX findet in den neuen S2e- Leitlinen  Anwendung als erstes Basistherapeutikum. Gestartet wird mit 15 mg pro Woche s.c. injiziert, regelhaft wird Folsäure in einer Dosierung von 5 – 10 mg nach 24 Std. eingenommen, jedoch nicht in einer höheren Dosis, als die MTX gegeben wird.

Wenn MTX nicht vertragen wird, kann als Alternative Leflunomid oder Sulfasalazin gegeben werden. Sulfasalazin wirkt jedoch schwächer, Leflunomid wirkt ebenbürtig.

Eine Therapieänderung wird bei fehlender Remission nach 6 Wochen empfohlen.

Auch eine Kombination mit Glucocorticoiden ist möglich, die Leitlinie sagt sogar, dass Steroide zu Therapiebeginn obligat sind. Die Startdosis liegt bei Erkrankungsbeginn bei 10 – 30 mg/die, innerhalb von 8 Wochen sollte auf eine Dosis unterhalb der Cushing- Schwelle  reduziert werden, es wird außerdem empfohlen die Steroidtherapie nach 3 – 6 Monaten wieder zu beenden. Additiv können Steroide auch intraarticulär injiziert werden.

In einer Studie wurde sogar eine Steroid- Startdosis bis zu 60 mg/die erforscht.

Bei langfristigen Dauertherapien wird es immer schwierig, Steroide zu reduzieren, oder gar vollends abzusetzen. Für kurzfristig eingesetzte Steroide überwiegt der Benefit gegenüber dem Risiko.

Intraartikulär verabreichte Steroide haben ebenfalls einen Benefit, Bis zu 62 % der Gelenke sind nach ein – zwei Jahren immer noch rezidivfrei. Untersucht wurden auch Injektionen mit und ohne Ultraschall gesteuerten Kontrollen, hier wird ein höheres Risiko bei den nicht Ultraschall gesteuerten Injektionen beobachtet, hier insbesondere bei den MCP- und MTP- Gelenken. Kleinere Gelenke bleiben nach der Injektion länger in Remission, bei größeren Gelenken hält der Effekt nicht so lange vor. Studien belegen so einen Benefit durch intraartikulär verabreichte Steroide.

Die Deutsche Leitlinie empfiehlt den SDAI- Score, die EULAR empfiehlt beide Scores:  sowohl den CDAI-, als auch SDAI- Score.

Eine Präferenz gilt für wöchentlich verabreichtes MTX in Kombination mit Prednison in absteigender Dosis, bis die Zeit des Eintritts der Therapiewirkung überbrückt ist. Zu berücksichtigen ist, dass der Patient ja auch bereits schon länger erkrankt ist, bis er einen Arzttermin bekommen hat.

Eine Therapieskalation I sollte erfolgen, wenn 12 Wochen unter einer optimierten Starttherapie, nach 6 Monaten keine Remission erfolgt ist.  Negative Prädiktoren sind eine persistierende moderate / hohe Krankheitsaktivität, belegt durch den SDAI- Score, wenn das CRP und die BSG erhöht sind, ebenso die Zahl der geschwollenen Gelenke und ein hoher DAS 28, sowie der Nachweis von Rheumafaktor und ACPA, Versagen von zwei DMARDs, höheres Alter, Rauchen und eine inkomplette B- Zell- Deplation nach einer Rituximab- Therapie.

Therapieeskalation II: Bei Fehlen von negativen Prädiktoren muss die Therapie erweitert werden, eine cDMARD Therapie mit MTX ist besser als ein Wechsel auf eine MTX- freie Therapie, wie beispielsweise eine Therapie nach dem  Odell- Schema. Bei MTX- Unverträglichkeit sollte ein Wechsel auf ein alternatives cDMARD  erfolgen.

Bei Vorliegen von negativen Prädiktoren sollte die Therapie um ein b oder tsDMARD erweitert werden. Die MTX Dosis sollte möglichst beibehalten werden.

Therapieeskalation III: Nach unzureichendem Ansprechen auf zwei cDMARDs sollten b/tsDMARDS eingesetzt werden. Rituximab sollte erst nach Versagen von zwei TNF- α Blockern, oder bei Vorliegen eines Lymphoms oder einer Tbc Anamnese und bei Vorliegen einer Vaskulitis eingesetzt werden. MTX sollte als Kombinationspartner beibehalten werden. Wenn MTX nicht möglich ist, sollte eine präferierte Monotherapie mit JAK- oder IL-6 Inhibitoren erfolgen. JAK: Baricitinib ist auch in der Monotherapie ohne MTX zugelassen.

C, b, t Basistherapie der RA: Applikationen: konventionell per os oder s.c., biologisch i.v. oder s.c., targetes (gezielt) per os. Die Wirkung setzt ein: konventionell relativ langsam, wenig selektiv, biologisch: schnell, selektiv, targeted: relativ schnell.

Toxizität: bei konventioneller Therapie oft direkt toxisch, bei biologischer und targeted Therapie wenig toxisch. Kosten in Euro pro Jahr: konventionell: 100 – 1000 Euro (MTX, Leflunomid, Antimalariamittel), biologisch: bis 22.000 Euro (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Rituximab), targeted: bis 18.500 Euro (Tofacitinib, Baricitinib (mono- Therapie).

Einen dritten TNF- Inhibitor einzusetzen macht keinen Sinn, wenn der Patient bereits auf zwei TNF- Inhibitoren nicht angesprochen hat, das gilt auch für Biosimilars.

Bei Nicht Ansprechen auf das erste bDMARD: Wechsel auf ein anders bDMARD mit gleichem oder anderem Wirkprinzip oder tsDMARD, oder nochmaliger Wechsel ohne Änderung des Wirkprinzip ist nicht sinnvoll. Es liegen keine Daten vor zu Anti- TNF α nach anderen bDMARDS, anti IL- 6 nach Anti IL- 6, JAK- Inhibitoren nach JAK Inhibitoren oder nicht TNF α Blockern.

De- Eskalation von DMARDs: hier gibt es keine direkte Leitline, aber eine Empfehlung:

Voraussetzung ist Steroidfreiheit und eine Remission, die seit länger als 6 Wochen besteht.

Tapering der DMARD Dosis, bzw. Verlängerung des Applikationsintervalls bei bDMARDs

Komplettes Absetzen des bDMARDs: Rezidiv in 40 – 80 % der Fälle nach 6 – 18 Monaten, bei Kombination von MTX und bDMARD: keine Daten für das präfektionelle Absetzen eine der beiden Komponenten – Entscheidung nach Präferenz des Patienten (Shared desicion) und nach Wirtschaftlichkeit.

Ein komplettes Absetzen eines Biologicums zieht häufig einen Schub nach sich.

Die neuen Leitlinien sind das Flagschiff. Wenn viele Gelenke betroffen sind gilt das als negativer Prädiktor, ein Abweichen von den Leitlinien muss begründet werden. Die Frage, wie lange man warten soll, bis reagiert wird, wenn nur wenige Gelenke befallen sind, ist eine schwierige Frage, vielleicht sind hier Gelenkinjektionen sinnvoll. Bei positiven ACPA ist eine Therapie bereits auch vor Diagnosestellung möglich, wenn weitere Gelenke betroffen sind, ist die Frage einfacher.

Das MRT ist sensitiv, aber die Zuordnung ist nicht sehr spezifisch, somit lässt sich hieraus  nicht eindeutig ein Rückschluss auf eine Diagnose oder auf die Krankheitsaktivität ziehen.

Eine Herpes Impfung sollte ab dem 50. Lebensjahr vor Therapiebeginn erfolgen, jedoch nicht, wenn die Krankheitsaktivität sehr hoch ist, dann muss zuerst die RA gut eingestellt werden.

Zunächst erfolgt die Einteilung der Osteoporosen, dann ein update zu Diagnostik und Therapie, dann die Therapieentscheidung.

Die Osteoporose wird in eine primäre und in eine sekundäre Osteoporose eingeteilt.

Die primäre Osteoporose ist altersabhängig und tritt bei postmenopausalen Frauen und auch bei Männern ohne eine zugrunde liegende Erkrankung auf.

Die sekundäre Osteoporose ist definiert durch eine niedrige Knochenmasse und eine veränderte Mikroarchitektur des Knochens, was zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit führt – in Abwesenheit einer zugrunde liegenden Erkrankung und / oder Medikation.

Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind endokrine Störungen wie beispielsweise eine steroidinduzierte Osteoporose, eine Schilddrüsenüberfunktion, Hypergonadismus, Hyperparathyroidismus, Diabetes mellitus, sowie Wachstumshormondefizite.

Gastrointentinale- und Lebererkrankungen, sowie Ernährungsstörungen: Zöliakie, gastrointenstinaler Bypass, Anorexia nervosa, Haemochromatose und chronische Lebererkrankungen.

Haematologische Erkrankunge: Monoklonale Gammopathie unklarer Genese, multiples Myelom, Systemsiche Mastozytose, Beta Thalassemia major.

Autoimmune Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, Systemsicher Lupus erytemathodes, Ankylosierende Spondyitis, Multipe Sklerose.

Arzneimittelinduzierte Osteoporosen:

Hormone und endokrinologische Medikamente: Steroide, Schilddrüsenhormone, Parathormon, Aromatase- Inhibitoren, Medroxyprogesteron- Acetate, GnRH- Analogica und Statine.

Medikamente mit Wirkung auf das zentrale Nervensystem: Antidepressiva und  Antikonvulsiva.

Medikamente mit Wirkung auf das Immunsystem: Calcineurin- Inhibitoren, Virostatika (HIV)

Antikoagulative Therapie (Heparin)

Diuretika: Schleifendiuretika

Medikamente mit Wirkung auf den Magen- Darmtrakt: Protonenpumpenhemmer.

<pre>Ebenso kann endogener Hypercortisolismus oder das Cushing-Syndrom mit einer Osteoporose assoziiert sein. </pre>

Viele Patienten, die an einer steroidinduzierten Osteoporose leiden, erhalten Steroide auf Grund einer Vielzahl von Erkrankungen!

Die Steroidinduzierte Osteoporose ist die  häufigste Form der Sekundären Osteoporosen.

Die DVO- Leitlinie  2017 beschäftigt sich sehr mit der Therapie der Osteoporose von postmenopausalen Frauen und Männern.

Die Knochendichtemessung sagt nichts aus über die Knochenqualität!

Zunächst werden die Anamnese und der klinische Befund erhoben. Hier ergeben sich vielleicht bereits Hinweise auf vertebrale Frakturen, spinale Kompressionssyndrome, eine sekundäre Osteoporose oder auf Malignome.

Mit dem Share- Rising- Test wird die Muskelkraft gemessen.

Osteodensitometrie: Hier gilt die DXA- Messung als Standard- Verfahren, die Messabweichungen dieser Methode liegen bei 3 – 5 %..

Ggf. sind eine Röntgenuntersuchung oder andere Bildgebende Verfahren zur Erfassung von vertebralen Frakturen indiziert.

Zusätzlich wird ein Basislabor abgenommen (Ca, GFR, AP, GGT, BB, BSG/CRP, Elpho, TSH, Vit.- D…) – zur Differentialdiagnostik, sekundäre Osteoporose.

Zur Bestimmung der Knochendichte wird immer der schlechteste Wert des Scores genommen.

Der T- Score verschiebt sich unter einer Steroidtherapie und führt zur Therapienotwendigkeit.

Eine Therapieindikation besteht auch schon bei einem um 1,0 höheren T-Score, wenn Steroide oral von über 2,5 mg und über 7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. eingenommen werden (Ausnahme RA: Hier bereits bei einem T-Score von + 0,5), bei Diabetes mellitus Typ I, und bei drei niedrigtraumatischen Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen).

Therapieindikation besteht auch schon bei um 0,5 höheren T- Score, wenn folgende Faktoren vorliegen:

Singuläre Wirbelkörperfrakturen 1. Grades, Nichtvertebrale Frakturen > 50 Jahren, Proximale Femurfrakturen bei Vater oder Mutter, Multiple intrinsische Stürze, Immobilität, Rauchen, COPD mit hohen Dosen inhalativer Glukokortikoide, Herzinsuffizienz, fortgesetzte Einnahme von Protonenpumpenhemmern, Epilepsie mit Einnahme von Antiepileptika, Zöliakie, Rheumatoide Arthritis, Spondylitis Ankylosans, Primärer Hyperparathyreoidismus, Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann, Aromatasehemmer, Wachstumshormonmangel, Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, wenn persistierend, subklinischer Hyperkortisolismus, Glitazone, hsCRP Erhöhung.

Die Therapie ist der zentrale Pfeiler.

Vitamin D: Bei über 50- Jährigen sollte Vitamin D zugeführt werden.

Calcium sollte nur zugeführt werden, wenn keine calciumreiche Ernährung möglich ist.

Eine Osteoporosetherapie sollte erfolgen:

Medikamentös, Basistherapie mit Vitamin D und ggf. Calcium, eine spezifische Therapie (antikatabol und osteoanabol) sowie eine Schmerztherapie. Ebenso wichtig sind Muskelkrafttraining, Physiotherapie und Krankengymnastik, Ergotherapie sowie die Verordnung von Mechanischen Hilfsmitteln.

Bei einer medikamentösen Osteoporosetherapie sind die jeweiligen Indikationen und Kontraindikationen zu beachten (Grundlage Fachinformation).

Bei Patienten mit einer parenteralen antiresorptiven Therapie muss die Sicherstellung einer täglichen Zufuhr von mindestens 1000 mg Kalzium und eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D3 (800 – 1000 I.E.) gewährleistet sein.

Für die spezielle Therapie soll ein Präparat mit hoher Empfehlungsstärke verwendet werden.

Zur individuellen Auswahl der Medikamente sollen mögliche Neben- und Zusatzwirkungen, Kontraindikationen, die Anwendungsart sowie die Kosten berücksichtigt werden.

Osteoporosemedikamente:

Alendronat, Bazedoxifen, Denosumab, Ibandronat, Raloxifen, Risendronat, Zolendronat, Teriparatid, Östrogene. Teriparatid hat den höchsten Evidenzgrad. Im letzten Jahr wurde Denosumab auch für die steroidinduzierte Osteoporose zur Therapie von Männern und Frauen zugelassen.

Behandlung der steroidinduzierten Osteoporose:

Bei postmenopausale Frauen, die primär wegen vasomotorischer Symptome mit Östrogenen therapiert werden, ist – mit Ausnahme sehr niedrig dosierter Präparate in der Regel keine weitere spezifische Osteoporose- Therapie erforderlich. Bei Behandlung von postmenopauselen Beschwerden mit Tibolon ist hierdurch auch eine Senkung des Frakturrisikos zu erwarten.

Bei postmenopausalen Frauen, die mit Glukokortikoiden behandelt werden sind Alendronat, Risendronat, Teriparatid und Zolendronat zugelassen.

Bei Männern die mit Glukokortikoiden behandelt werden bestehen Zulassungen für Alendronat, Teriparatid und Zolendronat.

Denosumab ist zugelassen zur Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit einer Hormonablation bei Männern mit einem Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko.

Medikamente bei sekundärer Osteoporose:

Bei postmenopausalen Frauen mit einer Glukokortikoidtherapie sind Alendronat, Risendronat, Teriparatid und Zolendronat zugelassen. Bei Männern mit einer Glukokortikoidtherapie sind Alendronat, Teriparatid und Zolendronat zugelassen.

Beachtet werden muss eine eventuell vorliegende Niereninsuffizienz. Wenn die GFR nur aus Altersgründen, ohne vorliegende von zusätzlichen Nierenerkrankungen erhöht ist, ist die Behandlung mit einem Osteoporosemedikament möglich. Zur Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz liegen bisher keine Daten vor. Orale Osteoporosemedikamente werden ohnehin nur wenig aufgenommen. Bei parenteralen Infusionen besteht die Möglichkeit, mehr Flüssigkeit zum Medikament zu geben, oder die Infusion langsamer zu infundieren.

Strontiumranelat ist nicht mehr auf dem Markt.

Kiefernekrosen:

Antiresorptive Therapien können sehr selten mit Kiefernekrosen assoziiert sein. Die Frequenz für Denosumab (60 mg) beträgt > 1 und < 10 per 10.000 Patientenjahre.

Die 7- Jahre Freedom Extension- Studie erlaubt eine Analyse der Risikofaktoren, inclusive der oralen Prozeduren und Ereignisse (Zahnimplantate- und –Extraktionen), natürlicher Zahnverlust, subgingiviale Chirurgie und Wurzelbehandlungen).

Die Studie wurde per Fragebogen zur Erfassung der Prozeduren und Ereignisse durchgeführt.

Es wurden 5,2 Kiefernekrosen per 10.000 Patientenjahre erfasst, das bedeutet nur 12 bestätigte Fälle bei 3591 Studienpatienten. Somit liegt das Risiko einer Kiefernekrose unter einer Osteoporosetherapie bei 0,7 % und bedeutet damit ein sehr geringes Risiko.

Schlussfolgerung: Bei fast allen Fällen von Kiefernekrosen ging eine invasive Prozedur voran. Invasive Prozeduren sind relativ häufig, daher muss man in dieser Situation die Patienten über das unter 0,5 %-ige Risiko informieren. Perioperativ ist eine antibiotische Abdeckung sinnvoll. Der Nutzen, osteoporotische Knochenfrakturen zu senken ist deutlich höher, als das Risiko einer Kiefernekrose durch die Therapie.

Die ANCA- assoziierte Vaskulitis, das ist ein Name, der Pogramm ist. Eine Biopsie zur Diagnostik wäre schön, aber nicht jeder Rheumatologe hat die Möglichkeit, sie auch immer gleich durchführen zu können.

Eine histologische Absicherung sollte immer angestrebt werden. Eine Biopsie erfolgt am sinnvollsten am betroffenen Organ. Bei unklaren Befunden sollte ein Referenzpathologe hinzugezogen werden. Ansonsten sollten andere Indikatoren gesammelt werden: Nervenmessung, Auswertung des Sammelurins und Hautproben um der Diagnosestellung nahe zu kommen. Eine saubere Diagnostik steht auch bei diesem Krankheitsbild vor der Therapie. Ferner sollten die ANCAs gemessen werden, weil es sich um ANCA assoziierte Erkrankungen handelt. ANCA Messung mit PR3- ANCA und MPO- ANCA Immunassay, ggf. bei Unsicherheit, wenn der Befund nicht zum Krankheitsbild passt, auch Bestimmung eines zweiten Assays, denn die Befundsicherung ist Voraussetzung einer leitlinien- und zulassungsgerechten Therapie. Es empfiehlt sich, die Grenzwerte mit dem eigenen Labor zu besprechen.

Induktionstherapie: In organ- und lebensbedrohlichen Erkrankungsstadien mit Cyclophosphamid (bei GPA, MPA, EGPA) oder Rituximab (bei GPA u. MPA), ggf. plus zusätzlich initial hohen Dosen Glukokortikoide: 1 mg/kgKG Prednisolonäquivalent/Tg., maximal 80 mg. Bei drohendem Organverlust muss es schnell gehen, hier ggf. intravenöse GC- Pulstherapie mit bis zu 1g/tgl. über 3 Tage.

Die Studienlage zu RTX ist äquivalent, bei lebensbedrohlichem Organbefall ist zusätzlich eine hohe Glukokortikoidgabe erforderlich, da hier schnell therapiert werden muss, um ein Organversagen zu vermeiden. Die Nebenwirkungen der Glukokortikoidpulstherapie mit hohen Dosen sind in solchen Situationen zu vernachlässigen, hier geht es darum, das Organ nicht zu verlieren.

Die PEXIVAS Studie untersucht die Höhe der Glukokortikoiddosis und zeigt, dass eine rasche Reduktion der Steroide zu weniger Infektionen führt, dennoch liegt hier eine hohe Infektionsrate vor, bei 34 % mit  Plasmapharese und bei 26 % ohne Plasmapharese, die Plasmapharese war in einem Studienarm mit dabei.

Meistens sind jedoch die Organe nicht so schwer betroffen, dass andere Medikamente wirksam sind. Neu hinzugekommen ist MTX in Standarddosierung, dieses Medikament hat sich bei allen Erkrankungen eingeschlichen und wird auch gerne verwendet, da es in der Rheumatologie lange bekannt und gut erforscht ist, und es sich somit um ein relativ sicheres Medikament handelt. Ebenfalls gebräuchlich, aber nur in zweiter Linie ist Mycophenolat Mofetil (MMF). Dieses Medikament hat jedoch keine Zulassung zur Therapie der ANCA assoziierten Vaskulitiden, das Medikament steht jedoch jetzt in den S1- Leitlinien, hier kann also auch, mit Aussicht auf Erfolg ein Off- Label Antrag gestellt werden.

Hiermit wird die T2T- Remission meist erreicht. Weiter therapiert werden kann 3 – 6 Monate nach der Induktion in Erhaltungsdosis mit MTX und Azathioprin  (beides sind Medikamente der 1. Wahl), erwägt werden kann auch RTX 500 mg, zur Erhaltungsdosis halbjährlich i.v. infundiert, wenn andere Medikamente nicht eingesetzt werden können (GPA MPA). Leitlinien sind Medizin, und nicht die Zulassung. AZA eignet sich insbesondere auch bei Frauen im gebärfähigen Alter, mit Kinderwunsch. Bei RTX ist die Zulassung zu beachten.

Die MAINRITSAN Studie untersucht Rezidive unter RTX und AZA, hier hat RTX besser abgeschnitten, angetrieben davon dass die B- Zellen der treibende Faktor zur ANCA Bildung sind. Daher ist RTX auch länger einsetzbar.

Die Plasmapherese, hier gibt es Studiendaten für Patienten, die kurz vor der Dialyse stehen, hier hat die Plasmapherese einen kurzfristigen Effekt bei ganz schlechten Patienten, aber ein langfristiger Effekt wurde nicht eindeutig beobachtet.

Wenn die Lunge im Vordergrund steht profitieren auch schwer erkrankte Patienten von der Plasmapherese, aber RTX behandelte Patienten profitieren eher nicht, wenn die Lunge im Vordergrund steht. Die Studie ist jedoch noch nicht publiziert, das muss zunächst abgewartet werden, daher müssen diese Daten mit Vorsicht betrachtet werden.

Labor: Was ist gut, bei pos. ANCA- und klinisch aktiver Erkrankung? Hier ist die Klinik entscheidend. RTX ist gut, MTX auch. RTX ist zugelassen seit 11/2018 zum Remissions- Erhalt. Im gebärfähigen Alter eher AZA und kein Cyclophosphamid und MTX einsetzen. Ggf. ist auch eine B- Zell- Messung hilfreich zur weiteren Therapie.