Schwangerschaft und Anti-Phospholipid-Syndrom

Patientinnen mit einem gesicherten Anti-Phospholipid-Syndrom haben ein höheres Risiko, eine Fehlgeburt zu erleiden. Diese Komplikation tritt gehäuft am Ende des ersten Schwangerschaftsdrittels und im zweiten Schwangerschaftsdrittel auf. In der Vergangenheit wurde zur Verringerung des Fehlgeburts-Risikos die Gabe von Cortison und niedrig-dosiert Aspirin empfohlen. Diese Empfehlung wurde durch Folgestudien relativiert. Sie zeigten keinen Vorteil der Therapie mit Cortison und Aspirin; gleichzeitig traten vermehrt Nebenwirkungen auf, beispielsweise hatten die Neugeborenen ein zu geringes Geburtsgewicht oder es kam zu Infektionen, einer sogenannten Prä-Eklampsie, Zucker (Diabetes mellitus) oder auch zu aseptischen Knochennekrosen.

Die nach den oben genannten Therapieempfehlungen theoretisch auch für die Schwangerschaft denkbare Behandlung mit Marcumar ist nicht möglich. Marcumar schädigt das Kind im Mutterleib und darf deshalb in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Diese sogenannte Kontraindikation gilt in den Vereinigten Staaten für die gesamte Schwangerschaft. In anderen Ländern wird Marcumar nach dem ersten Schwangerschaftsdrittel eingesetzt, da zu diesem Zeitpunkt das Risiko einer Schädigung des ungeborenen Kindes nur noch minimal ist. Andererseits besteht gerade zu Ende des ersten Schwangerschaftsdrittels bereits ein hohes Risiko für eine Fehlgeburt. Es wurden deshalb Alternativen für eine Blutverdünnungs-Therapie in der Schwangerschaft ohne Marcumar gesucht. In entsprechenden Studien konnte gezeigt werden, daß sich durch die kombinierte Gabe von Heparin und niedrig-dosiertem Aspirin das Risiko von Fehlgeburten deutlich senken läßt und bei mehr als 90% der Frauen das Kind erfolgreich ausgetragen werden konnte.

Der Nachweis eines Anti-Phospholipid-Antikörpers im Blut allein ist noch nicht gleichbedeutend mit einer zu erwartenden Fehlgeburt. Mehr als 50% aller Frauen mit einem Anti-Phospholipid-Antikörper, die zum ersten Mal schwanger werden, beenden die Schwangerschaft ohne Probleme und gebären ein gesundes Kind.

Es wird deshalb heute folgende Vorgehensweise empfohlen (nach BL Bermas, PH Schur, AA Kaplan sowie der unten angegebenen Literatur):

     

  1. Frauen mit einem Anti-Phospholipid-Antikörper im Blut und ansonsten fehlenden Zeichen eines Anti-Phospholipid-Syndroms, die zum ersten Mal schwanger werden wollen
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    • Mit der Planung der Schwangerschaft und während der Schwangerschaft sollte niedrig-dosiert Aspirin gegeben werden (100mg pro Tag). Einige Experten sind sogar der Ansicht, daß bei diesen Frauen auf die Einnahme von Aspirin sogar verzichtet werden kann.
  2. Frauen mit einem Anti-Phospholipid-Antikörper im Blut und einer oder mehreren Fehlgeburten in der Vorgeschichte
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    • Mit der Planung der Schwangerschaft sollte niedrig-dosiert Aspirin gegeben werden (100mg/d).
    • Mit Nachweis der eingetretenen Schwangerschaft durch einen positiven Schwangerschaftstest wird zusätzlich Heparin eingesetzt (10.000 Einheiten alle 12 Stunden als Spritze unter die Haut ("subcutan"). Im Verlauf wird die Behandlung durch die Messung der Blutgerinnung gesteuert; die Dosis wird dabei so angepaßt, daß die sogenannte PTT (partielle Thromboplastinzeit) im Mittel den Ausgangswerten entspricht. Das Heparin wird bis zum Entbindungszeitpunkt gegeben und mit Einsetzen der Wehen gestoppt. Zwei bis drei Tage nach Entbindung wird die Heparin-Therapie wieder begonnen und für sechs Wochen fortgestetzt, wenn in der Vergangenheit thromboembolische Komplikationen aufgetreten sind.
    • Falls eine Punktion zur Fruchtwassergewinnung nötig ist (sogenannte Amniocentese) oder ein Kaiserschnitt geplant wird, sollte die Heparintherapie am Abend vor dem Eingriff unterbrochen werden.

Eine häufige Problematik dieser Therapieempfehlung ist die durch Heparin hervorgerufene Osteoporose (Knochenentkalkung). Nach Beendigung der Heparintherapie nimmt die Knochendichte zwar wieder zu, man weiß jedoch nicht, ob die Ausgangswerte wieder vollständig erreicht werden. Da die Schwangerschaft ohnehin mit einem gewissen Osteoporoserisiko behaftet ist, wenn nicht ausreichend Kalzium und Vitamin D3 gegeben werden, sollte umso mehr auf eine ausreichende Osteoporose-Vorbeugung mit Kalzium und Vitamin D3 geachtet werden. Es werden Studien mit den neuen niedrig-molekularen Heparinen durchgeführt.

Bei Patientinnen, bei denen trotz der genannten Therapie mit Heparin und niedrig-dosiert Aspirin Fehlgeburten nicht verhindert werden konnten, kann der Einsatz von Infusionen mit Immunglobulinen zusätzlich zur Therapie mit Heparin und Aspirin diskutiert werden (als Empfehlung wird die Gabe von 0.4g/kg Körpergewicht über 5 Tage in jedem Monat der nächsten angestrebten Schwangerschaft genannt). Die Erfahrungen mit diesem Therapieversuch sind allerdings sehr gering. Einzelbeobachtungen beziehen sich auf den Einsatz von Cortison (20-40 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag) in Verbindung mit niedrig-dosiertem Aspirin. Eine Mitteilung berichtet über den positiven Einsatz der sogenannten Plasmapherese. Alle genannten Therapieversuche sollten spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

In Tierexperimenten konnte ein positiver Effekt von Interleukin-3 (Il-3) gezeigt werden.

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